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Vers l’éradication de la
poliomyélite?
Pierre SALIOU
Membre de l’Académie des sciences d’Outre-mer
Visioconférence Orsay 12/02/2014
La poliomyélite
antérieure aiguë
Généralités
• Maladie infectieuse contagieuse endémosporadique, parfois épidémique
• Due à des entérovirus neurotrope :
– PicoRNA virus 18-30 nm = virus non enveloppés =>
très résistants dans le milieu extérieur
– Inactivés par chaleur, chlore (concentration
supérieure au tolérable dans les eaux de boisson),
formaldéhyde, UV
– 3 types : Polio1, 2 et 3
– Cultivables sur milieux cellulaires
• Homme = seul réservoir de virus
Histoire naturelle
Incubation 7-14 jours (2-35 jours)
Maladie infra clinique
90-95%
Guérison
Maladie mineure 4-8%
Guérison
Méningite 1%
Neurotropisme : Destruction
Neurones Corne antérieure moelle
Séquelles motrices
Amyotrophie précoce
Létalité formes paralytiques :
- enfants 2-5%
- adultes 15-30%
Paralysies flasques <1%
Décès
Transmission
• Maladie du péril fécal
• Transmission inter-humaine féco-orale :
Mauvaise
évacuation
eaux usées
Selles
(homme)
Fourniture
en eau
Mains sales
Ingestion
Nourriture
Mouches
• Transmission orale-orale possible
Des victimes célèbres !
Frida Kahlo (1907-1954)
Peintre mexicaine
Poliomyélite à l’âge de 6 ans
Franklin D. Roosevelt (1882-1945)
Président des Etats-Unis de 1932 à 1945
Poliomyélite à l’âge de 39 ans !!
Avant les vaccins: problème
majeur dans les pays du Nord
• Poliomyélite: rançon du progrès de
l’hygiène
• Un vaccin était indispensable
• Après la mise au point des cultures
cellulaires par ENDERS en 1948, vaccin
contre la polio: premier vaccin viral
développé
Le vaccin inactivé de Jonas Salk
• Essais d’innocuité d’un vaccin inactivé par le
formaldéhyde en 1953 aux États Unis
• “Essai d’efficacité
à partir d’avril 1954 :
– enfants de 6 à 9 ans
– 440 000 vaccinés
– 210 000 placebo
• Vaccin déclaré efficace
le 12 avril 1955
Vaccinations de masse
des enfants et des adultes
Le VPI actuel: vaccin “renforcé”
• Préparé à partir des 3 types de poliovirus
• Cultivés sur lignée cellulaire continue Véro
• Inactivés par le formol
• Composition pour une dose de 0,5 ml :
– 40 unités de D antigène pour le type 1
– 8 unités pour le type 2
– 32 pour le type 3
• 0,5 ml / 3 fois / 1 mois intervalle en IM
• Conservation +2°C à +8°C
• Vaccins combinés+++: 6 valences
Le vaccin atténué de Albert Sabin
• Poliovirus atténués par passages sur cerveau
de sourisseau à partir de 1948 (Koprowski):
vaccin oral
• Vaccin Sabin trivalent disponible
en 1957
• Plus de 90 millions de vaccinations
en Union soviétique en 1959-1960
= Plus fragile que le VPI
= Mutations reverses possibles
Impact des vaccinations antipoliomyélitiques
aux Etats-Unis de 1955 à 1995
Impact des vaccinations antipoliomyélitiques
en France de 1951 à 2004
La polio dans les pays en
développement
• Jusqu’à la la fin des années 1970:
couverture vaccinale quasi nulle
• Circulation intense des virus polio
• Immunisation occulte dès le plus jeune âge
de la majorité des enfants
• Cependant, nombreuses formes
paralytiques: véritable fléau +++
Le Programme élargi
de vaccination
NAISSANCE DU PEV
Éradication de la variole : preuve, même pour les plus septiques,
qu’il était possible de vacciner toute la planète
• Conférence d’Alma-Ata (1974) : «élargir» la vaccination
contre la variole à 6 maladies meurtrières pendant la petite
enfance bénéficiant d’un vaccin efficace (tuberculose, tétanos,
diphtérie, coqueluche, poliomyélite et rougeole)
• Mise en place progressive des structures et du programme
VPI
VPO
• Stimule la réponse IgG dans le sang
Oui
Oui
• Stimule la réponse IgA dans l’intestin
Non
Oui
Moyenne
Longue
Elevé
Faible
Injection
Orale
• Equipe qualifiée nécessaire
Oui
Non
• Possible transmission communautaire
Non
Oui
• Possible mutation vers neurovirulence
Non
Oui
Non
Oui
• Durée de l’immunité
• Coût
• Voie d’administration
 Poliomyélite paralytique associée au vaccin (PPAV)
• Contre-indiqué en cas d’immunodépression
ou de grossesse
VPO = Vaccin de l’éradication
ÉLÉMENTS DE CHOIX VPI / VPO
Administration du VPO
. Enfant couché sur le dos
• Maintenu fermement par sa mère
• Ouvrir la bouche de l’enfant :
- en pinçant doucement les joues
• Déposer 2 gouttes sur la langue
à l’aide du flacon doseur
• S’assurer que l’enfant avale le
vaccin
• S’il recrache, revacciner
Calendrier standard dans les PED
Enfants avant un an
Vaccins
Naissance
BCG
Vaccin Polio Oral
6
semaines
10
semaines
14
semaines
X
X
X
X
X
X
9
mois
X
(VPO)
X
DTCoq
Hépatite B
H influenzae b
X
X
X
X
X
X
Fièvre jaune (si risque)
X
Rougeole
X
• Le VPO se multiplie dans le tissu lymphoïde de l’intestin
Décennie 80 :objectif
Vaccination universelle des enfants
Augmentation de la couverture vaccinale
Enfants de moins de 1 an tous pays en développement
100
90
90%
80
83%
79%
Jim Grant
% couverture
70
60
56%
50
40
TT2
Rougeole
Polio 3
DTCoq3
BCG
30
20
10
0
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Années
Source : UNICEF, La situation des enfants dans le monde, 1992
L’INITIATIVE D’ÉRADICATION
DE LA POLIOMYÉLITE
• Lancée lors de l’Assemblée Mondiale de la Santé de
1988 : objectif d’éradication en 2000
• Maladie sans réservoir animal bénéficiant de vaccins
efficaces
• Mais, transmission directe et indirecte et nombreuses
formes inapparentes (1 forme paralytique pour 200
cas d’infections)
=> Le pari de l’éradication par la vaccination, sûrement
plus difficile que pour la variole, fut cependant pris
Initiative mondiale
d’éradication
de la poliomyélite
(IMEP)
35 000 cas notifiés
(350 000 estimés)
1988
Pays endémiques
Pays non endémiques
155 pays endémiques
VPO = Vaccin de l’éradication !
Peu coûteux, facile à administrer,
vaccinant l’entourage !
Stratégies de l’OMS pour l’éradication
mondiale de la poliomyélite
• Immunisation des nourrissons avec 4 doses de VPO
• Journées Nationales et Locales de Vaccination (JNV-JLV)
- 2 doses supplémentaires de VPO
- tous les enfants < 5 ans quel que soit l’immunisation antérieure
- 2 tournées de JNV-JLV par an pendant 3 ans consécutifs
• Surveillance au laboratoire de tous les cas de PFA
-
paralysie aiguë, d’un ou plusieurs membres
avec abolition ou diminution des ROT
sans autre cause apparente
enfants < 15 ans
= examen virologique de 2 échantillons de selles par cas
• Campagnes d’immunisation par « ratissage »
- 2 doses supplémentaires de VPO en porte-à-porte dans les régions
où la transmission des poliovirus sauvages persiste
Stratégies de l’OMS pour l’éradication
mondiale de la poliomyélite
Réseau mondial de 145 laboratoires Polio
accrédités pour la surveillance
12247 cas
1991
Pays endémiques
Pays non endémiques
130 pays endémiques
8500 cas
1994
60 pays endémiques
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
5185 cas
1997
42 pays endémiques
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
2971 cas
2000
20 pays endémiques
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
784 cas
2003
7 pays endémiques
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
ÉTAT EN 2003
• 3 régions de l’OMS certifiées « polio free »
Amériques : 1994
Pacifique occidental : 2001
Europe : 2002
 Espoir d’éradication en 2005
• Mais, après gros efforts en 2000 et 2001:
manque de moyens financiers
Poussée épidémique de la poliomyélite
au Nigéria à partir de 2004
2000
Appel à suspension
des vaccinations anti-polio
dans l’Etat de Kano au nord
du Nigéria en 2003
1800
1600
Nombre de cas
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1980
82
84
86
88
90
92
94
96
98
00
02
04
06
08
2010
Diffusion dans des pays indemnes
• Cas importés du Nigéria dans 14 pays indemnes
• Réinstallation de la poliomyélite dans 6 de ces pays
1997 cas
2006
4 pays endémiques
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
Assemblée Mondiale de la Santé :
Genève Mai 2007
• Adoption d’une résolution demandant
« l’intensification des efforts d’éradication
pour interrompre rapidement les chaînes
restantes de transmission autochtone et
limiter davantage la propagation
internationale potentielle du virus »
• Mais aucune date précise n’est plus avancée
pour atteindre l’objectif d’éradication
• Point crucial : réunir les fonds nécessaires
Survenue d’autres difficultés+++
• Le monde est « inondé » par des virus vaccinaux!
• Problème des mutations reverses vers le virus sauvage
• Identification de poliovirus pathogènes dérivés du vaccin :
VDPV = recombinaison du virus vaccinal avec d’autres
entérovirus +++
• De plus: Imunogénicité du vaccin oral laisse à désirer
(concurrence avec d’autres entérovirus dans l’intestin)
Notifications de polio paralytiques associées au vaccin (PPAV) oral
Régions OMS 1996 à 2010
160
150
140
130
AFR
AMR
EMR
EUR
SEA
WPR
États-Unis = 144 cas de PPAV
de 1980 à 1999 !!
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1996
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
2010
PolioVirus Dérivés d’une souche Vaccinale
(PVDV)
• 2 catégories importantes :
– PVDVc : circulants dans les pays où couverture
VPO est insuffisante
– PVDVi : associés à un déficit immunitaire
primaire
Prévention des PVDV
= mettre un terme à usage VPO
PVDVc dans le monde de 2000 à mars 2011
(source OMS)
Facteur de risque = Faiblesse de l’immunité dans la population
Nigéria lutte contre les PVDVc en 2009
153 cas en 2009
27 cas en 2010
1 cas en mars 2011
Surveillance des PFA en 2010
Bonne surveillance  1 PFA p. 100 000 enfants
 80% des prélèvements de selles de qualité
Région
OMS
Cas PFA
délarés
Taux PFA
(p. 100000)
% spécimens
de selles
adéquates
Cas de polio
confirmés
Cas polio
sauvage
confirmés
AFR
16436
4,9
87
650
601
AMR
1919
1,1
79
0
0
EMR
11327
5,0
91
174
169
EUR
2085
1,2
86
476*
476*
SEA
60491
10,2
83
49
48
WPR
6403
1,7
89
0
0
* Épidémie de polio importée au Tadjikistan (frontière Afghanistan) +++
Cas importés dans la Fédération Russie, le Turkménistan, le Kazakhstan
Intensification des activités de vaccinations
depuis 2007 dans les 4 pays endémiques
Inde :
• Campagnes de vaccination supplémentaires toutes les quatre semaines: plus de
cas depuis 21011 « Polio free » automne 2013
Nigéria :
• Journées de Vaccination Plus
• Concentration accrue sur les régions à « risque très élevé »
• Engagement accru des responsables religieux et des écoles coraniques
Pakistan et Afghanistan :
• Activités de vaccination supplémentaires (AVS) coordonnées et activités de
surveillance entre les deux pays
• Campagnes spécifiques destinées à cibler les populations mobiles
• Réalisation d’une carte des mouvement de populations
• Augmenter l’engagement des chefs tribaux
• Examen de la possibilité de déclarer des Jours de tranquillité Afghanistan
• Dans les zones d’insécurité, implication accrue de toutes les parties, afin
de permettre le passage en toute sécurité des vaccinateurs contre la polio…
Problèmes d’insécurité
• Pakistan: assassinat de 6 vaccinateurs
décembre 2012
• Kano (nord Nigeria): attaque de 2 cliniques
pratiquant la vaccination polio mars 2013
• Extension de la polio en Syrie en 2013:
campagne de vaccination massive au
Proche-Orient novembre 2013
Généralisation du VPI
indispensable
• Introduction du VPI dans le PEV :
– Immunogénicité excellente dans schéma
PEV (Cuba 2003)
– Immunité muqueuse non négligeable
– Coût abordable
= Stratégie mixte dans un 1er temps :
– VPI dans le PEV (schéma mixte?)
– Capacité de riposte par VPO +++
Arrêt du vaccin polio oral
• Confiner les virus sauvages et dérivés de VPO
• Préparer le confinement de la souche Sabin
• Renforcer la surveillance de PFA
• Surveiller pour détecter les PVDV
• Maintenir la couverture vaccinale (> 90% partout)
• Etablir des programmes pour la cessation de
l’utilisation de VPO et la destruction des stocks de
VPO trivalent
Financement de l’initiative mondiale
pour l’éradication de la poliomyélite
de 1988 à 2012
~ 8 milliards US$
335 millions US$
385 millions US$
Profils des donateurs 1988 - 2012
CONCLUSION
• Date de l’éradication ?
• Poliovirus type 2 sans doute déjà éliminé
• Eradication = processus de « marche en avant »
qui ne s’arrêtera que lorsque les 3 poliovirus
sauvages seront éliminés de la planète et que plus
aucun poliovirus vaccinal (ou virus dérivé du vaccin)
ne circulera
• Adoption du VPI inéluctable +++