Transcript LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE

Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation
PLAN
1) La surveillance neurologique
2) La gestion des drains en neurochirurgie
3) Surveillance de la diurèse
4) Les conduites à tenir
La surveillance neurologique
1) Glasgow
2) Réflexes du tronc cérébral : réflexe
photomoteur +++
3) Surveillance motricité, sensibilité, des
troubles du langage et évaluation des sens
4) Conclusion
Rappel historique
• Glasgow coma scale
• Développé par Teasdale et Jennet à l’institut
neurologique de Glasgow pour PEC pré
hospitalière des TC
Objectifs
• Evaluer la CONSCIENCE (connaissance de soi
même et de son environnement)
• Coter la profondeur d’un coma
• Transmettre informations fiables
d’examinateurs en examinateurs
L’échelle
• Va de 3 (coma profond) à 15 (conscient)
• 3 critères:
– Ouverture des yeux
– Réponse verbale
– Réponse motrice +++
• On côte la meilleure réponse obtenue avec le
plus petit stimulus possible
SCORE DE GLASGOW
YEUX
VERBAL
MOTEUR
Spontanée
4
A l'appel
3
A la douleur
2
Nulle
1
Orienté
5
Confus
4
Incohérent
3
Incompréhensible
2
Aucune réponse
1
A la commande
6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté
5
Evitement
4
Stér. Flexion
3
Stér. Extension
2
Aucune réponse
1
Score total :
VERBAL
V5 Orienté: dans le
temps et l’espace
V4 Confus: conversation
possible mais signe de
confusion ou de DTS
V3 Incohérent: mots
compréhensibles,
conversation
impossible
V2 Incompréhensible:
gémissements
grognements
SCORE DE GLASGOW
YEUX
VERBAL
MOTEUR
Spontanée
4
A l'appel
3
A la douleur
2
Nulle
1
Orienté
5
Confus
4
Incohérent
3
Incompréhensible
2
Aucune réponse
1
A la commande
6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté
5
Evitement
4
Stér. Flexion
3
Stér. Extension
2
Aucune réponse
1
Score total :
MOTEUR
M5 Orienté: le Mt de
flexion tend à faire
disparaitre la cause de la
douleur
M4 Evitement: pas de
réponse orientée mais
retrait rapide du coude avec
éloignement face à
l’agression
M3 Flexion stéréotypée: MS
réponse en flexion lente; MI:
extension = décortication
M2 Extension stéréotypée: MS
hyper extension et rotation
interne; MI: extension et
flexion plantaire =
décérébration
En pratique
• On progressera dans cet ordre:
– Observation
– Stimulus verbal (bonjour,
ouvrer les yeux)
– Stimulus sensitif (lui prend les
mains)
– Stimulus douloureux (pression
unguéale, manœuvre de Pierre
Marie et Foix
Les réflexes du tronc cérébral
A. Le réflexe photomoteur +++
B. Les autres réflexes du tronc cérébral
(testés par le médecin)
Rappel: le réflexe photomoteur:
• = Contraction
pupillaire par
stimulation
lumineuse
• Surveiller taille,
symétrie et
réactivité
• Le + important
durant toute la
prise en charge
(TCS)
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C. Les autres réflexes
• De haut en bas on trouve:
– Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation susclaviculaire
– Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale
après percussion glabellaire
–
–
Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des
yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement
imprimé de flexion/extension de la tête
Réflexe photomoteur
C. Les autres réflexes
– Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne
– Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion
mentonnière
– Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des
yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement
imprimé de rotation de la tête
– Réflexe toux
– Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après
compression des globes oculaires
– Ventilation spontanée
C. Les autres réflexes
Ces réflexes disparaissent les uns après les autres
en cas d’engagement du tronc cérébral.
Surveillance motricité
• En même temps que le Glasgow
• Teste la motricité des MS et MI à la
recherche d’un déficit, d’un retard, d’une
négligence
• Teste la motricité de la face en faisant
sourire son patient (PF)
Surveillance sensibilité
• En même temps que le glasgow
• Questionner le patient : fourmillement,
décharge électrique engourdissement …
Troubles du langage et
myoclonies
• Repérer les troubles du langage (aphasie
d’expression, de compréhension …)
• Savoir repérer les myoclonies: brachio
faciale, faciale signes épilepsie
Les sens
• Tb audition (surdité)
• Tb vision : diplopie, hémianopsie, flou visuel
• Tb odorat
• Tb au niveau du goût : plus rare
La moindre modification doit être
signalée au médecin
Etat neurologique complet
• Evaluation conscience
• Surveillance pupillaire +++
• Surveille motricité, sensibilité, langage, des
sens
Etat neurologique complet
• Travail quotidien : horaire les 12 premières heures
• Importance de l’Etat neurologique de référence
• Risque vital et fonctionnel en jeux
• Savoir reconnaître les signes cliniques d’une HTIC:
céphalée, vomissement, troubles de la conscience, tb
visuels
• A tracer dans le dossier de soins
• Complémentaire des autres surveillances post op
Types de drainages
• 3 types de drains sont utilisés
– Drains de redons: limiter le risque
d’hématome post opératoire
– DVE
– Drains sous duraux externes
(même matériel que DVE)
Rappel anatomie
Dure Mère
Drain de
redon
Drain sous
dural
Espace
sous dural
Arachnoïde
Cortex
Pie-mère
DRAIN SOUS DURAL
EXTERNE
Utilise le système de
drainage de la DVE
A positionner – 10 cm
H20 du CAE
Pas de débit mini ou
maxi
La dérivation ventriculaire externe
Drains de redons
• Siphonage: légèrement
en déclive p/r au plan du
lit et jamais au dessus de
la tête
• Aspiration: nécessite une
intégrité stricte des
méninges
Indications
• Redon en siphonage:
– Toute chirurgie crânienne ou rachidienne à dure
mère ouverte (exception chirurgie de la fosse
postérieure car risque de fistules de LCR post op)
– chirurgie du rachis sans brèche méningée
• Redons en aspiration: hématome extra-duraux,
chirurgie du rachis (intégrité méningée)
• Drains sous duraux : le drainage des hématomes
sous duraux d’allure liquidienne
Principes fondamentaux
• Toute ouverture durale : siphonage
• En cas de chirurgie avec ouverture durale et
arachnoïdienne le drain de redon doit être
clampé
– Apparition de liquide clair= LCR (crâne +
rachis)
– Volume atteint 50cc (crâne)
Principes fondamentaux
• Un redon aspiratif avec débit trop important (au
bloc ou SSPI) sera mis en siphonage
• Toute modification importante du débit de
drainage doit être signalée
• Si le drain se désadapte ou ressort : enlever le
drain de manière anticipée après accord médical
• AAC : chir rachis cervical :
– Redon aspiratif, élément de prévention prépondérant
– Risque d’hématome compressif suffocant (signes:
dyspnée d’allure laryngée: urgence chirurgicale)
Surveillance, pansement et
ablation
•
Débit de drainage et de la couleur du liquide (par heure
les douze premières heures)
•
Le changement des bouteilles de redons (chir
rachidiennes) : asepsie stricte
•
L’ablation des redons est réalisé à J+2 après accord
chirurgien
•
L’ablation du drain sous dural externe selon chirurgien
•
Pansements : occlusifs +++ (bande jersey) , beta jaune ,
risques infectieux important : asepsie stricte et penser à
protéger l’appui du redon sur le crâne … risque escarres
•
Protocoles pst disponible pst
Surveillance diurèse
• Pourquoi ?
• Risque de diabète insipide
•
Si Diurèse 400 cc/h depuis 3 heures: prévenir
médecin
•
Diabète insipide ? (lésions post hypophyse
arrêt sécrétion de l’ADH
Polyurie)
•
A différencier d’une polyurie osmotique
(sérum hypertonique, hyperglycémie ?)
•
CAT:
–
–
–
BU ou IONO U pour densité urinaire
Na K pour natrémie
Si DU < 1005 + aug. De la natrémie : diabète insipide
Conduites à tenir
•
Surveillance Neuro, drains et diurèse
par heure les 12 premières heures
•
Patient scopé pour surveillance HDM
complète par heure les 12 premières
heures (attention à l’HTA)
•
Evaluation de la douleur par 2 heures
par EVA (administration antalgique et
antiémétique)
Conduites à tenir
•
Pose de CVI systématique (du bloc au
retour au spé) au vue du risque
thrombo-embolique
•
Positionnement : inclinaison de la tête
du lit à 30° (CI rachis) et 1er levée à J1
•
Scanner de contrôle effectué au retour
en service ou à J1 si complication
Merci de votre
attention