Transcript Diapositive 1

Les soins infirmiers
en Chirurgie ThoracoAbdomino-Pelvienne
I – Le rôle propre infirmier
Définition :
Le rôle propre de l'infirmier est de considérer la
personne dans sa globalité en tant qu'être
biopsycho-socio-spirituel et de l'accompagner
pour lui proposer une aide professionnelle qui
lui permettra de conserver ou de retrouver la
santé dans toutes ses dimensions.
II – Le Bilan pré-opératoire

Consultation du chirurgien

Consultation d'anesthésie

Prise en charge à l'arrivée

Situation sociale

Antécédents allergies

Traitements

Prescription de l'anesthésiste

Information du patient sur le déroulement (préparation
cutanée pré-opératoire, préparations diverses, A Jeun à partir de
minuit).
III – Le jour de l'intervention

A Jeun depuis minuit,

Préparations diverses (lavement),

Préparation cutanée pré-opératoire,

Check list du bloc opératoire,

Prescription anesthésiste,

Vérification du dossier :

Le bloc,

La salle de réveil (2 heures),

Le retour de bloc : Installation du patient et prescriptions
post-opératoires
Installation dans le lit en fonction de l'intervention le

plus souvent décubitus dorsal, dossier du lit relevé  30 °
Branchement O2 si prescrit

Les Drains : siège, quantification, aspect et déclivité

Propreté des pansements

Voies veineuses : nombre, siège,perméabilité, pt de
ponction, antalgique, PSE, PCA


Stomie : siège, baguette

Sonde urinaire : quantité, aspect, déclivité de la poche

Sonde naso-gastrique : aspect, quantité, déclivité de
la poche

Constantes, conscience, douleurs

Vérification des prescriptions

Traçabilité (feuille de surveillance et feuille de
transmissions ciblées)
IV – Surveillances et Soins
A – La Respiration
Perturbations dues : ATCD, anesthésie, traitements
(morphine)
Position ½ assise, dossier de lit relevé
Evaluation :

fréquence (12 à 20 inspirations/min)
couleur de peau et ongles,
tirage,
mesure de la saturation par un saturomètre : capacité
maximale de transport du sang en O2. Sat. Nle entre 95 et
100 % ; Insuff. Respi. Entre 90 et 94 %.


Oxygénothérapie
Prescriptions médicales
Actions :  ppO2 dans les alvéoles  le W respi. Et  le W

Comment : Sondes, masques, lunettes, humidificateurs
(à partir de 3l/min)
NB : Matériel à UU à changer toutes les 24 heures.


Aérosolthérapie
Prescriptions médicales
Nébulisation de médicaments : ATB, fluidifiant,
corticoïde, bronchodilatateur
Quand : ½ heure avant ou 1 heure 30 après le repas,
avant la kiné respiratoire
Comment : inspiration profonde par le nez, expiration
profonde par la bouche pendant 10 à 15 min (fiche clin)

Kiné respiratoire :
W du mouvement respiratoire
Apprendre au patient à contrôler et optimiser sa
respiration
Evacuation des sécrétions bronchiques

B – Les voies veineuses
Les voies veineuses centrales :
Site : ss clavières, jugulaire, femorale
Surveillance pt de ponction, température, pansement
Etanchéité et propreté du montage
Bon fonctionnement
Changement du pansement et des tubulures tous les
quatre jours (fiche clin)

Manipulation : aseptie +++ (compresses + antiseptique)
Ablation du cathéter : sur prescription médicale
Principal risque : embolie gazeuse : position du patient
en trendelenburg (décubitus dorsal, bassin plus haut que
les épaules)
Compression avec massage pendant 1 min

Les voies veineuses périphériques
Etanchéité + propreté du pansement
Pt de ponction + tissu adjacent
Retour veineux
Changement du cathéter et des tubulures toutes les 72
heures (fiche clin)
Ne pas placer de cathéter du côté d'un curage axillaire,

hémiplégie, fistule artérioveineuse, lésions cutanées et phlébite.
C – Les constantes TA et 
Elles permettent d'apprécier si le patient va bien.
 TA : hémorragie ou manque d'apport volémique
 TA, diurèse  : trop de liquide circulant
  : W cardiaque augmenté :
Effort
Température
Désaturation
Chute de tension
Pathologie cardiaque (FA)
En cas de constantes anormales prévenir l'anesthésiste.
D – Les Antalgiques
Les soins infirmiers ont pour objet de participer à la
prévention, à l'evaluation et au soulagemment de la
douleur.
La prévention de la douleur :
Installation du patient (la + confortable)
Hygiène + prévention d'escarre
Médication/prescription au geste invasif (PST)

Mesure de l'intensité de la douleur :
Estimation verbale
Observation du patient

Administration et surveillance du traitement médicamenteux
prescrit + evaluation de l'éfficacité (alerter le chirurgien ou
l'anesthésiste) :

PCA – PCEA – Cathéter péritonéal : perfusion de morphine
continue ou ALD prérèglée par l'anesthésiste.
Surveillance :
fréquence respi. (surdosage), quantité utilisée (patient algique),
Diurèse (rétention = effet secondaire morphine), constipation,
nausée, somnolence.

PSE : Administration précise de médicaments en débit
continue, fonctionne sur secteur et batterie.
Autres Algiques : AINS, paracétamol, etc...
Des anxiolytiques : personnes stressées, angoissées, apeurées.
Le soutien psychologique : écoute du patient, réponses aux
questions, expliquer les soins.


Traçabilité : feuilles de surveillance
E – Les Antibiotiques
Prophylaxie : intervention à risque
Curatif : infection pré ou per-opératoire et infection postopératoire

L'infirmière sur prescription médicale met en place les
traitements, évalue l'éfficacité (températire), douleur, signes
inflammatoires et en informe le médecin.
F – Les anticoagulants

Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique : risque
accru

Intervention chirurgicale

Immobilisation

Maintien d'un traitement en cours

Traitement d'une phlébite (Les héparines, calciparines,
HBPM (lovenox), AVK)
G – Les Drains
Le drainage consiste à placer dans des cavités naturelles
ou opératoires un système destiné à favoriser
l'écoulement vers l'extérieur des liquides pathologiques ou
de rétention(sang, lymphe, bile, pus). Ils sont placés par
le chirurgien lors de l'intervention et constituent l'oeil du
chirurgien sur l'intérieur.
Mise en place :
Crainte d'une rétention septique ou non
Epanchement
Fuite viscerale
Aspiratif ou non


Surveillance :
Quantité (hémorragie, lachage)
Couleur
Odeur
Orifice de drain
Etanchéité/draina S

Les drains thoracique ou drain pleural
Indication :
Pneumothorax (décollement de la plèvre = air)
Hemothorax (saignement)
Pleuresie purulente (liquide infecté)
Thorax fermé ou chirurgie thoracique

Action :
Restaure une pression négative de l'espace pleural
Réexpension d'un poumon retracté
Drainage d'un épanchement

La pose et le retrait d'un drain thoracique est un acte médical,
la surveillance et le renouvellement du système de drainage sont
des actes de soins infirmiers.
Le système de drainage comporte :
- l'antireflux (la valve antiretour Heimlich permet la
déambulation et le transport du patient),
- le recueil (bocal pleurevac),
- l'aspiration (prescription 0 à 300).
Fixé à la peau, une bourse est mise en place et utilisée
pour le retrait du drain
Surveillance :
Vérification syst. : étanchéité
Clampage préalable lors des manipulations
Traite quotidienne du drain
Quantifier des liquides et leur nature
Appréciation du bullage
Rx thorax quotidienne
Pst (48 heures) sauf si souillé
Dépression réglée / Sorties + tolérance (douleur
dyspnée)

!! Pneumonectomie = drain non aspiratif
Réaction locales et ou générales (température, respi.,
douleur)
Installation position antalgique
Le pleurevac : utilisation
Avant changement clamper le drain avec 2 pinces têtes
bèches + compresse
Changement aseptique
Démonstration pleurevac

Drain de Kher ou Pedinielli
Drainage de la bile
 Intervention choledoque ou canal cystique (vésicule)
 Sécrétion bile = 800 à 1300 ml/j
 Compenser les pertes + eau de Vichy pour compenser les
pertes en bicarbonates
 Cholangiographie par le drain la veille du départ (poche
recueil déclive 24 h après la radio)

Clampage avant sortie
 Ablation drain 1 mois après par le chirurgien en
consultation

Autres drains
Drain de blake cannelé silicone (Chir tho – cardiaque)
confortable pour le patient rond ou plat
 Drain tubulaires : Peters silicone – redons
 Lames multitubulaires silicones
 Lames delbet ondulée

Mobilisation de drain
Matériel :
1 set à pansement
Antiseptiques, Stérilium, eau
Epingle à nourrice
Bistouri
Ciseaux stériles + pince stérile
1 Draina S + sac collecteur
1 sac poubelle déchets (sacs jaunes)
Gants jetables

Technique :
Détérsion
Couper le drain

Placer la draina S, l'ouvrir
Préparer l'épingle ouverte tenue par la pince
Tenir le drain à l'aide de l'autre pince, couper le fil qui le
retient à la peau
Demander au patient de bloquer sa respiration en
inspiration forcée puis tirer sur le drain (environ 2 cm),
sans lâcher le drain placer l'épingle à nourrice le plus près
de la peau et la fermer
Placer le drain dans la draina S, finir avec une détersion à
la bétadine dermique puis fermer la draina S.
Tracer le soin

H – Les Sondes Nasogastriques
Les sondes nasogastriques sont mises en place pour :
Protection anastomoses / interventions chirurgicales
Prevention de vomissements avec risque d'inhalation syndrôme
occlusifs
Lavage gastrique, hémorragie, évacuation de toxiques
Mise en place :
 Matériel :
- 1 sonde en silicone (diamètre adapté)
- Lubrifiant (bombe silicone)
- 1 seringue 60 à embout conique
- 1 poche de recueil ou matériel aspi mural.

- Compresses
- 1 Stétoscope
- 1 verre d'eau si besoin
- gants non stériles, un haricot, un absorbex
Patient en position assise, lui expliquer le soin absorbex
sur le thorax, haricot sous le menton, menton sur la
poitrine
 Mettre les gants lubrifier, la sonde, lui adapter la
seringue
 Mesurer avec la sonde la distance narine – lobe oreille
 Introduire la sonde droite dans la narine, à la butée,
demander au patient de déglutir (eau si besoin) puis
descendre la sonde jusqu'au repère. Aspirer avec la
seringue (liquide gastrique)

Fixer la sonde (sparadras – cravate), adapter la poche
collectrice, la mettre en déclive
 Réinstaller le patient dans le lit, jeter les déchets

NB : Si à l'aspiration, il n'y a pas de liquide, envoyer une
seringue d'air par la sonde en écoutant l'estomac avec le
stétoscope (bruit caractéristique).
Si la sonde est mise en aspiration, penser à ouvrir l'autre
arrivée de la sonde (prise d'air) pour éviter que la paroi
ne se collabe.

Tracer le soin
Surveillance :
Etat cutané (nez) risque d'escarre
Tolérance de la sonde
Efficacité : arrêt des vomissements, quantité, couleur
Compenser les pertes (protocole de service ou
prescription médicale)

I – Les sondes Vésicales
En post-opératoire, elles permettent la surveillance de la
diurèse, de l'aspect des urines (troubles, sanglantes,
limpides).
Surveillance :
Etat du méat (rougeur, oedème, douleur)
Perméabilité
Evaluation pertes/apports
Signes cliniques et biologiques d'une infection urinaire (BU,
ECBU, température, douleur bas ventre, brûlure mictionnelle)
Signes d'une décompensation = anurie < 50 ml, oligurie 100 à
500 ml, polyurie > 3l. Ces signes indiquent que le traitement
médical n'est pas adapté, il est donc important d'en référer au
médecin
Déclivité du collecteur
Pose d'un drainage vesical clos = fiche clin

J – La Plaie Chirurgicale

Les différents abords chirurgicaux
Coelioscopie (Chir. Gyneco et viscérale) : GEU, Kyste ovaire,
fibrome, ligature trompes, adhésiolyse, cholécystectomie,
appendicectomie, hernie inguinale, sigmoïdectomie
Complications : Hématome, infection cutanée, gène respiratoire
(gaz)
Avantages : intervention atraumatique, hospitalisation
raccourcie (2 à 5 jours), récupération + rapide, respect des
organes intra-abdominaux et pelviens, convalescence = 15 jours,
avantage esthétique
La laparotomie : incision de la paroi abdominale horizontale ou
verticale en fonction de la pathologie, permettant une chirurgie à
ciel ouvert.
Complication : saignement de la paroi, abscès hématome, plaie
intestinale, uretère, vessie.
Effets : douleur cicatrice, paralysie intestinale (le péristalisme
intestinal cesse plusieurs jours – reprise transit + longue
réalimentation retardée (hospitalisation 5 à 10 jours,
convalescence 4 à 6 semaines)
La thoracotomie : incision chirurgicale de la paroi thoracique,
cavité thoracique (cœur- poumons) partie interne colonne
vertébrale.
Sternotomie, thoraco antero laterale, thoraco postéro latérale
(très délabrante car section du muscle grand dorsal)
Chirurgie voie basse :
Prolapsus rectal ou vaginal, hysterectomie, hemoroïdes
(récupération + rapide).
Autres abords :
Kystes axillaires, sébacés (AL fréquente), kystes pilonidaux
(inclusion de poil), abscès marge anale:
Cicatrisation longue, pansement avec méchage.
Pansement de la plaie chirurgicale : feuille de clin
K – Les Stomies
Une stomie est une déviation chirurgicale d'un conduit
naturel que l'on abouche à la peau.
Elle est temporaire( REC) ou définitive.
Les stomies sont de deux types :
- digestives : colostomie, iléostomie, gastrostomie,
jejunostomies,
- urinaire : urostomie.
Elle peut être :
- terminale : 1 seul orifice,
- latérale : 2 orifices : présence d'une baguette (//baguette
à J10 – J11 suivant prescription) avec 1 segment proximal
(selles) et 1 segment distal borgne,
- à bouts séparés (2 segments séparés)
Les indications :
Mise au repos d'un segment pathologique (crohn)
Protection de suttures (perforation, traumatisme)
Occlusion (tumeur), malformation congénitale (imperforation
anale)
Alimentation

La colostomie gauche :
Rôle du côlon : absorption d'eau, concentration et stockage des
selles, formation de gaz. Les selles sont donc moulées avec gaz
=> appareillage poche fermée avec filtre.
Diet. : alimentation variée et équilibrée, boisson 1,5 l/j. Eviter
les aliments favorisant les gazs.
Constipation : boisson, légumes verts, fruits.
Si diarrhée : régime sans résidus, boissons ++
Les iléostomies :
Rôle du grêle : absorption des nutriments.
Selles liquides à pateuses très corrosives pour la peau.
Matériel : poche vidable, pate de protection systématique,
découpe précise du socle.
En post-op : selles très abondantes (haut débit),
comptabiliser et compenser les pertes (prescription ou
protocole).
Diet. : régime sans résidus 3 sem. + élargir
progressivement apport hydrique 2l (dt 500 eau de Vichy).
Prise en charge psychologique + éducation :
Faiblesse : chirurgie + maladie
Deuil de l'image corporelle
Acceptation difficile (poche et stomie visible, odeurs)
Donner des explications claires et adaptées en répondant
aux questions posées, demander au patient ce qu'on lui a
expliqué, ce qu'il a compris, le faire parler pour savoir
comment il vit la situation,
Education possible à partir de l'acceptation :

- Donner une notice explicative (différents fournisseurs de
poche),
- Choix du matériel (maniabilité, sensation sur la peau,
souplesse, tenue, vidable ou non, forme de la stomie,
- Association + stomathérapeute.
L - Réalimentation et transit :
La réalimentation dépend de la chirurgie. C'est une
prescription médicale soit par prescription directe soit
par protocole.
En chirurgie viscérale et pelvienne, elle est soumise à la
reprise du transit (gaz et/ou matières).
La reprise de transit est +/- longue en fonction de
l'intervention (resection de grêle par exemple) car il s'en
suit une paralysie momentannée du péristaltisme
intestinale par réaction inflammatoire (iléus réflexes
post-opératoire).
La réalimentation est progressive et adaptée :
 Gastrectomie : fractionnée
 Voies biliaires : hypolipidique
 Chirurgie colique : sana résidus (non agressive)
 Hémorroïdes : sans résidus (limitation des selles)
En cas de régime de sortie, prévoir une consultation avec
la diététicienne, prescrite par le médecin.
M - Hygiène et mobilisation :
Hygiène
Maintenir une hygiène corporelle satisfaisante est
primordial en post-op dans la lutte contre les infections :
 Soins cutanés
 Soins de bouche
 Prévention d'escarres
 Changement de position
Qui : aide-soignants ou infirmières selon service.
A partir du 1er levé => toilette assistée au lavabo.
Mobilisation
Mobilisation rapide : autonomie rapide
 Mobilisation adaptée/patient et chirurgie (prescription
médicale) :
Mobilisation dans le lit
Bord de lit
Fauteuil
Marche
 Mobilisation rapide : risques thrombo-emboliques

N – Complications
Hémorragie : risque choc hypovolémique (allo
anesthésiste et chirurgien) :
Chute TA < 90
Augmentation pulsation
Marbrures
Remplissage collecteurs drains
Polypnée
Sueurs
Oligoanurie
Agitation, angoisse

Lâchage anastomose : frequent sur le côlon, cancer (allo
anesthésiste et chirurgien) :
Liquide intestinal dans le péritoine ou les drains,
Douleur abdominale, péritonite,
Sueur, TA, marbrures,
Fievre, choc septique, pronostic vital.

Fistule digestive : extériorisation spontanée et anormale
du liquide digestif à la peau .Fistule urinaire
Médiane(évacuation par la plaie chirurgicale)
Drain(trajet)
Par une cavité naturelle (intestin-vessie;vessie-vagin)

Eviscération : les suttures abdos ont lâché (musculaires
et superficielles). Les viscères sortent par la plaie
chirurgicale :

Prévenir le chirurgien,
Placer des champs stériles + sérum physiologique stérile
sur les viscères pour éviter le déssèchement.

Hyperthermie ou hypothermie :
Surveillance de la température régulière.
Si la température ≥ 38,5 ou 35 :
Hémoculture x 3 (protocole antibiogramme)
BU +/- ECBU
Abcès de paroi (surveillance plaie chirurgicale)
Infection intrapéritonéale (drain)
Infection pulmonaire
Infection nosocomiale

Abcès de paroi ou hématome :
Fréquent ++. Survient 4 à 5 jours post-op.
Prévenir le chirurgien (pansement avec le chirurgien) :
Faire sauter une agraphe
Faire s'écouler la collection
Irrigation puis méchage ou sonde + draina S ou irrigation
continue avec calcul du Δ (entrées/sorties).

Défaillance ventilatoire :
Risques ++ :
Patients cicatrices hautes
Patient âgé
Tabagique
Insufficance respiratoire

Signes :
Saturation 
Encombrement
Cyanose des lèvres
Sueurs
Tirage des muscles du cou
Action :
Calmer le patient
Appeler l'anesthésiste
Position ½ assise
Oxygénothérapie  (masque haute concentration : 9l à
15l : enlever l'humidificateur)
Gaz du sang : (fiche clin) permet d'évaluer la ventilation
et les échanges gazeux pulmonaires
Thorax
FIN