Transcript Остра дихателна недостатъчност. Методи за оценка на

Остра дихателна
недостатъчност
д-р Господин ДИМОВ, дм
Нашите задачи днес?
• Определение
за
дихателна
недостатъчност
• Класификация на дихателната
недостатъчност
• Диагноза на острата дихателна
недостатъчност
2
Определение
Дихателната
недостатъчност
е
синдром на неспособност на белите
дробове да отговорят адекватно на
метаболитните нужди на организма.
3
Клинично определение
Според
Campbell
дихателната
недостатъчност настъпва при:
• Намаляване на PaO2 < 60 mmHg
и/или
• Нарастване на PaCO2 > 50 mmHg
• При дишане на атмосферен въздух
4
Епидемиология
• Честота – 360 000 случая/годишно в
САЩ
• При 36% от хоспитализираните
изходът е неблагоприятен
• Заболеваемостта и смъртността се
увеличават с:
– Възрастта
– Съпътстващата патология
5
Класификация
• Тип I – Хипоксемична – нарушена е
обмяната на кислорода
• Тип II – Хиперкарбична – нарушена е
обмяната на въглеродния диоксид
6
Класификация
• Тип III – Периоперативна дихателна
недостатъчност
• Тип IV – Дихателна недостатъчност
при шок
7
Видове
дихателна недостатъчност
• Остра
• Хронична
• Обострена хронична
8
Хипоксемична
дихателна недостатъчност
• Най-честата форма на дихателна
недостатъчност
• Налице е нарушена оксигенация, при
запазена вентилация
9
Хипоксемична
дихателна недостатъчност
• PaO2<60 mmHg, при ниско
нормално PaCO2
• рН е нормално или повишено
• Физиологични причини:
или
– Промяна на V/Q
– Променен артерио-венозен шънт
10
Причини за
артериална хипоксемия
•
•
•
•
•
•
Намалено FiO2
Хиповентилация
Нарушена дифузия
Променено съотношение V/Q
Увеличен интрапулмонален шънт
Нарушена тъканна перфузия
11
Хиперкапнична
дихателна недостатъчност
• PaCO2 > 50 mmHg
• Задължително имаме и съпътстваща
хипоксемия – увеличеното РаСО2
води до намаляване на РАО2
• Настъпва остро
12
Хиперкапнична
дихателна недостатъчност
• рН зависи от нивото на НСО3, което
се определя от продължителността
на хиперкапнията
• Бъбречният отговор настъпва бавно,
след дни и при остра хиперкапнична
дихателна недостатъчност рН е ниско
13
Причини за
артериална хиперкарбия
• Нарушена вентилация
• Повишена продукция на СО2:
– Хиперметаболизъм
– Фебрилитет
14
Причини за
артериална хиперкарбия
• Нарушения в разпределението на
съотношението вентилация/перфузия:
– Наличие на шънт
– Увеличено мъртво пространство
15
Мониторинг
на дишането
Оценка на пациента с ОДН
• Внимателна анамнеза – може
настъпи много бързо
• Физикално изследване
• Търси причината!
• Оцени клиничната симптоматика!
да
17
Анамнеза
• Фебрилитет, разтрисане при сепсис
• Кашлица, болки в гърдите, секреция
при инфекции на белия дроб
• Повърхностно дишане и гръдна болна
при белодробна емболия
• Тютюнопушене, кашлица с обилна
секреция при изостряне на ХОББ
18
Анамнеза
• Гръдна болка, нощна диспнея и
ортопнея при напредваща помпена
недостатъчност и белодробен оток от
кардиогенен тип
• Сепсис, травма, аспирация, масивни
трансфузии при некардиогенен оток
на белия дроб
19
Анамнеза
• Нарушена сетивност или мускулна
слабост,
при
приложение
на
медикаменти или токсини
• Потенциално опасни условия на
околната среда при астма, аспирация
или инхалация на токсични газове,
някои интерстициални заболявания
на белия дроб
20
Клинични белези на ОДН
•
•
•
•
Дихателна компенсация
Симпатикусова стимулация
Тъканна хипоксия
Намалена сатурация на хемоглобина
21
Клинични белези на ОДН
• Дихателна компенсация:
– Качествени промени в дишането
– Количествени промени в дишането
• Симпатикусова стимулация
• Тъканна хипоксия
• Намалена сатурация на хемоглобина
22
Патологични типове дишане
• Липсващо
• Chеyne-Stokes
• Kussmaul
• Aпнеустично - Pons
• Cluster - Pons/
Cerebellum увреждане
• Biot – Медуларно
увреждане
23
Количествени
промени в дишането
• Дихателна честота:
– Тахипнея
– Брадипнея
•
•
•
•
Дихателен обем - 6-7 ml/kg
ДЧ/ДО < 105
Минутна вентилация = ДЧ x ДО
Алвеоларна вентилация = МВ - МП
(60-120 ml/kg)
24
ЕРО
ВК
ДО
ТБК
ЕРВ
ФОК
ОО
25
Количествени
промени в дишането
• Инспираторна сила (IF) = 20 cm H2O
• Мъртво пространство (Vd) = 2.2 ml/kg
• Vd/Vt = 0.33
• Интрапулмонален шънт (Qs/Qt) = 3-5%
26
Мъртво пространство
• Онази част от дихателния обем, която
не участва в газообмена
• Анатомично мъртво пространство - от
носните ходове до алвеоларните
дуктуси
• Алвеоларно мъртво пространство върховете на белия дроб, които се
вентилират, но не се перфузират
• Физиологично=Анатомично+Алвеоларно
27
250
x 32 = 8000 ml
Vd = 4800 ml
Vd = 150 ml
Va = 3200 ml
500
x 16 = 8000 ml
Vd = 2400 ml
Vd = 150 ml
Va = 5600 ml
1000 ml
x 8 = 8000 ml
Vd = 1200 ml
Vd = 150 ml
Va = 6800 ml
28
250
x 32 = 8000 ml
Vd = 4800 ml
Vd = 150 ml
Va = 3200 ml
500
x 16 = 8000 ml
Vd = 2400 ml
Vd = 150 ml
Va = 5600 ml
1000 ml
x 8 = 8000 ml
Vd = 1200 ml
Vd = 150 ml
Va = 6800 ml
29
250
x 32 = 8000 ml
Vd = 4800 ml
Vd = 150 ml
Va = 3200 ml
500
x 16 = 8000 ml
Vd = 2400 ml
Vd = 150 ml
Va = 5600 ml
1000 ml
x 8 = 8000 ml
Vd = 1200 ml
Vd = 150 ml
Va = 6800 ml
30
Клинични белези на ОДН
• Диспнея - вторична на хиперкапнията
и хипоксемията:
– Инспираторна - причината е в ГДП
– Експираторна - причината е в ДДП
– Смесена – причината е в ДДП
31
Клинични белези на ОДН
• Ортопнея – принудително седнало
положение
32
Клинични белези на ОДН
• Ноздрено дишане – при деца
• Включване на допълнителна
мускулатура - тираж:
– Интеркостален
– Епигастрален
– SCM
– Тотален
33
Клинични белези на ОДН
• Дихателна компенсация
• Симпатикусова стимулация:
– Увеличена СЧ
– Повишено АКН
– Изпотяване
• Тъканна хипоксия
• Намалена сатурация на хемоглобина
34
Клинични белези на ОДН
• Дихателна компенсация
• Симпатикусова стимулация
• Тъканна хипоксия - определят се от
нивото на PaO2 и PaCO2:
– Степенни промени в съзнанието
– Намалена СЧ
– Намалено АКН (по-късно)
• Намалена сатурация на хемоглобина
35
Клинични белези на ОДН
•
•
•
•
Дихателна компенсация
Симпатикусова стимулация
Тъканна хипоксия
Намалена сатурация на хемоглобина,
водеща до цианоза
36
Клинични белези на ОДН
• Цианоза – синкаво оцветяване на
лигавиците и кожата, дължащо се на
хипоксемията:
– Настъпва при нарастване на редуцирания
хемоглобин над 50 mg/l
– Има ниска чувствителност и специфичност
37
Причини за грешки
•
•
•
•
Анемия
Липемия
Тъмна кожа
Полицитемия
38
Причини за грешки
•
•
•
•
Ноктопластика или лак
Лоша периферна перфузия
Силно осветена или тъмна околна среда
Карбокси или метхемоглобинемия
39
Пулсова оксиметрия
Hb сатурация (%)
90
60
PaO2 (mmHg)
40
123
80
40
87%
HR=95
41
Запомни!
• Нормалната SpO2 не означава, че не могат
да съществуват тежки проблеми с
вентилацията
42
Бъди внимателен ако:
• Дихателната честота е над 30/min или под
8/min
• Пациентът не може да каже едно
изречение без почивка
• Пациентът е възбуден или със степенни
промени в съзнанието
• Цианотичен или с SpO2 < 90%
• Състоянието му се влошава, въпреки
терапията
43
Оценка на пациента с ОДН
• Лабораторен скрининг:
– КАС и определяне на кръвните газове:
• Определя тежестта на дихателната
недостатъчност
• Определя типа на дихателната
недостатъчност
44
Оценка на пациента с ОДН
– Пълна Кръвна Картина:
• Анемия при хипоксемия и полицитемия при
хиперкарбия
• Левкоцитоза или левкопения с олевяване при
инфекция
• CRP
• Тромбоцитопения при сепсис
45
Оценка на пациента с ОДН
• Лабораторен скрининг:
– Биохимия и електролити
– Тропонин и СРК (МВ)
– В-тип натриуретичен пептид
– Алдолаза – степен на развитие на ОДН
46
Оценка на пациента с ОДН
• Микробиологичен скрининг:
– Храчка
– Трахеобронхиален секрет
– Бронхоалвеоларен лаваж
– Кръв
– Урина
– Телесни течности – плеврален пунктат
47
Оценка на пациента с ОДН
• Образно изследване:
– Ренгтгенографско:
• Фокални инфилтрати:
– Ателектаза
– Пневмония
• Дифузни инфилтрати:
–
–
–
–
Кардиогенен белодробен оток
Некардиогенен белодробен оток (ARDS)
Интерстициален пневмонит или фиброза
Инфекции
48
Интрапулмонален шънт
49
Рентгенографски
промени при ХОББ
50
Дифузни
белодробни инфилтрати
51
Оценка на пациента с ОДН
• Образно изследване:
– КАТ
– ЯМР на:
• Белия дроб
• Сърцето и съдовете
• Главен и гръбначен мозък
52
Оценка на пациента с ОДН
• ЕКГ:
– Аритмии
– Исхемия
– Помпена недостатъчност
• Ехокардиография:
– Десностранна и/или левостранна дисфункция
• ЕМГ
• ЕЕГ
53
Оценка на пациента с ОДН
• Спирометрична оценка на статичните и
динамичните белодробни параметри :
– Установяване на обструктивни или рестриктивни
нарушения, както и нарушена дифузия на
газовете
– Трудно изпълними при критично болни
54
Оценка на пациента с ОДН
• Бронхоскопията дава възможност за:
– Директен оглед на локалните промени
– Биопсична проба, БАЛ за хистологично,
цитологично и/или микробиологично
изследване
– Резултати не са на разположение
веднага
55