Transcript اکثراً در نوجوانی شروع می شود

‫‪PCO‬‬
‫دکتر وحید یزدی‬
‫پاییز ‪1392‬‬
PCO
POLYCYSTIC OVARIES
HCA
HYPERANDROGENIC CHRONIC ANOVULATION
1
‫‪ PCO ‬اختالل خاص غددی نیست بلکه مجموعه ای از عالئم است که نه عالئم‬
‫اختصاصی و نه تست تشخیصی صد در صد دارد‪.‬‬
‫‪ ‬تشخیص بر اساس تاریخچه و معاینه بالینی است یعنی هایپرآندروژنیسم و‬
‫اختالل قاعدگی‬
‫‪ ‬اصل عالئم آمنوره‪ -‬پرمویی‪ -‬چاقی از بلوغ ولی‬
‫‪ –AUB‬رشد مو نرمال – الغری هم دیده می شود‪.‬‬
‫‪ PCO ‬به علت عدم تخمک گذاری مزمن ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪ ‬پس جمله ‪ PCO‬شایعترین علت عدم تخمک گذاری است‪ ،‬نادرست است‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬آندروژن ‪( ‬لوکال یا بعلت افزایش ‪  )LH‬مقاومت به انسولین‬
‫‪ ‬عالئم مقاومت انسولین و هایپرآندروژنیسم در همه بیماران یکسان‬
‫نیستتتچ نتتون عستتو حستتاا ستتر هتتر انستتانا در مقاب ت بیمتتاری یتتا‬
‫استرا واکنش بیشتری نشان ما دهد ‪:‬‬
‫اختالالت قاعدگا‪ -‬آکنه‪ -‬پرمویا‪ -‬ریزش موی ستر آنتدروژنی ‪ -‬نتاقا‪-‬‬
‫فشارخون‪ -‬دیابت‪ACANTHOSIS NIGRICANS -‬‬
‫‪3‬‬
‫مورد شایع مراجعه به مطب ها‬
‫مادری با دختر ‪ 17‬ساله مراجعه کرده‪ :‬دخترم ناق شدهچ قاعدگا نامرسب شدهچ جوش ما‬
‫زنهچ پوستش نرب شدهچ پرمو شدهچ سونوگرافا گفته سخمدانها بزرگ و پر از کیست شدهچ‬
‫گفته اند نازاستچ دکترهای زیاد رفته ایم درمانش نکرده اند‪.‬‬
‫سا کا دارو بخوره؟‬
‫داروها عارضه نما ده؟‬
‫جواب‪ :‬بیماری مزمن با علت نامعلومچ اکثراً در نوجوانا شروع ما شود‪-‬‬
‫مصرف داروهای طوالنا نیاز دارد‪ -‬شفای مطلق نداردچ فقط باید کنترل شود‬
‫(مث فشارخون‪ -‬دیابت‪ -‬عین )‪.‬‬
‫دکتر جون ‪ PCO‬خطری هم برای دخترم دارد؟‬
‫سندروم متابولی ( دیابت‪ -‬دیس لیپیدما‪ -‬بیماری قلبا‪ -‬فشارخون)‬
‫سرطان آندومتر (بعلت عدم سخم گذاری مزمن‪ -‬ناقا‪ -‬هیپرانسولینما)‬
‫نازایا (عدم سخم گذاری‪  -‬کیفیت سخم ‪ -‬اختالل آندومتر و النه گزینا)‬
‫‪4‬‬
‫مطالب مهم‬
‫پروفیالکسا ‪ : PCO‬دختر سالم مادری که ‪ PCO‬دارد‪،‬‬
‫خواهرهای دیگر دختری که ‪ PCO‬دارد و سالم هستند‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪5‬‬
‫چاق نشوند‬
‫قند‪ -‬چربی‬
‫فشارخون چک شود‬
‫‪ PCO‬و اینداکشن دختر مجرد ‪ :‬نه‬
‫‪ PCO‬و ازدواج اورژانس ‪ :‬نه‬
‫‪ PCO‬و حامله شدن اورژانس ‪ :‬نه‬
‫‪ PCO‬و مرغهای هورمونی ‪ :‬نه‬
‫‪ PCO‬و پیش دانشگاهی و کنکور‪ :‬کاهش استرس و چاقی‬
‫‪ PCO‬درس خوان و عوارض دارویی ‪ :‬داروی خارجی ؟؟‬
‫‪ PCO‬را به خواستگار بگوییم ‪ :‬نه‬
‫‪ PCO‬و پدر و برادر بیمار ‪ :‬در صورت ریزش موی زودرس یا چاقی ریسک‬
‫سندروم متابولیک است‪.‬‬
‫بیانیه مشترک سونولوژیست ها و ژنیکولوژیست ها‬
‫‪ ) 1‬فولیکول با کیست فرق داردچ معموال کمتر از ‪ 30‬میلا متر فولیکول استچ‬
‫‪ 20-25‬میلا متر فولیکول رسیده‪.‬‬
‫‪ )2‬فولیکولهای ریز متعدد کیست متعدد نیست (فولیکولهای ‪ 2-9‬میلا متر)‬
‫‪ )3‬سخمدان بزرگتر از نرمال غده نیست حجم ‪7- 7.5 cm3 ‬‬
‫‪ )4‬فقط از راه سونوگرافا ‪ PCO‬را سشخیص نما دهیمچ نون ‪ PCO‬بدون عالئم‬
‫اندوکرین و متابولی‬
‫مسئله ای نبوده و یافته ای غیر اختصاصا است (پالک در‬
‫‪ MRI‬و ‪ MS‬؟؟)‪.‬‬
‫‪ )5‬هر ماه سونوگرافا الزم نیست سا در پا از بین بردن فولیکولهای ریز باشیم‪.‬‬
‫‪ )6‬ممکن است سایز سخمدان نرمال یا بزرگ باشدچ کیستی‬
‫‪ PCO‬داشته باشد‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫باشد یا نباشدچ ولا بیمار‬
‫بیانیه مشترک سونولوژیست ها و ژنیکولوژیست ها (ادامه)‬
‫‪ )7‬حدود بلوغ بطور نرمال ممکن است سونو ‪ PCO‬دیده شود‪.‬‬
‫‪ 8 )8‬سا ‪ % 25‬زنهای طبیعا در سونو ‪ PCO‬دارند‪.‬‬
‫‪ % 14 )9‬زنان که ‪ OCP‬مصرف ما کنند در سونو ‪ PCO‬دیده ما شود‪.‬‬
‫‪ )10‬در سمام موارد عدم سخم‬
‫گذاری مزمن در سونو ‪ PCO‬دیده نما شود‪.‬‬
‫‪ (11‬آمنوره هیپوساالمی ‪ -‬هیپرپروالکتینما و آندروژن درمانا (سرانس سکسوال)‬
‫ممکن است در سونو ‪ PCO‬دیده شود‪.‬‬
‫پس ‪ PCO‬را درست سشخیص دهیم‬
‫‪7‬‬
‫اختالل قاعدگا ‪PCO‬‬
‫‪ ‬اکثراً اولیگومنوره (سیک نرمال بین ‪ 24‬سا ‪ 35‬روز)‬
‫‪ ‬اختالل قاعدگا بطور کالسی‬
‫از منارک شروع ما شود ولا خیلا از موارد سیک ها‬
‫منظم بوده و بعد ‪ ‬الیگومنوره‬
‫‪ ‬اص کلا‪ :‬خونریزی بدون اثر پروژسترون روی آندومتر از نظر مدت و مقدار غیر‬
‫قاب پیش بینا است‪ .‬در ضمن پایداری آندومتر افراد با هم متفاوت است نه بر اثر‬
‫سحری‬
‫هورمونا یا استرا‬
‫پس‪ –DUB :‬هیپرپالزی – پلیپ – کانسر آندومتر – میوم رحما در همه افراد به ی‬
‫نسبت ایجاد نما شود‪.‬‬
‫‪ ‬عدم وجود عالئم ‪ PMS‬در ‪ PCO‬با قاعدگا مرسب بنفع عدم سخم‬
‫( سشخیص افتراقا با پرمویا ایدیوپاسی‬
‫گذاری است‬
‫) ] بیماران ‪PCO‬چ‬
‫‪ –PMS‬دیسمنوره (اگر لخته نباشد) و آندومتریوز کمتر ما گیرند[‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫ناقا و ‪( PCO‬بیماری غیرواگیر)‬
‫‪ o‬ریس ‪ PCO‬با ناقا اضافه ما شود (سشدید مقاومت انسولین)‬
‫‪ o‬ریس ناقا با ‪ PCO‬اضافه ما شود‪.‬‬
‫‪ %35-60 o‬ناق هستند‪.‬‬
‫‪ o‬ناقا و اضافه وزن احتمال عدم سخم گذاری بیشتر ما شودچ‬
‫نون‪:‬‬
‫آندروژن ‪(  E2 ‬پوست)‬
‫‪ E  SHBG ‬و ‪ T‬آزاد ‪‬‬
‫مقاومت انسولین ‪ ‬انسولین ‪  ‬سولید آندروژن های‬
‫سخمدانا ‪  ‬اختالل در رشد فولیکول‬
‫استرومای‬
‫‪ o‬ورزش ‪ : 1‬سعادل – سناسب – سداوم‬
‫‪ o‬ورزش ‪ : 2‬نرمش ‪ ‬ورزش ‪ ‬کشش‬
‫‪ ‬ورزش ‪ : 3‬اقالً ‪ 40‬دقیقه باشد بهتر است چ نون ‪:‬‬
‫‪ 20 ‬دقیقه اول ‪ % 90‬قند ما سوزد ‪ %10‬نربا‬
‫‪ ‬ولا ‪ 40‬دقیقه که بگذرد ‪ %90‬نربا ما سوزد و ‪ % 10‬قند‬
‫‪9‬‬
‫مقاومت انسولین‬
‫• ‪ PCO % 50-75‬ها مقاومت به انسولین دارند‪.‬‬
‫• ‪ PCO % 35‬ها سست سحم گلوکز مخت است‪.‬‬
‫• ‪ PCO % 10‬ها سا ‪ 40‬سالگا دیابت ما گیرند‪.‬‬
‫در بیماران دیابتا نوع ‪ 2‬شش برابر احتمال ‪ PCO‬بیشتر است‪.‬‬
‫مقاومت انسولین در ‪ PCO‬ناق یا ‪ PCO‬هیپرآندروژنیسم شایعتر است‪.‬‬
‫مقاومت انسولین ‪‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫التهاب مزمن خفیف (‪)CRP ‬‬
‫فشارخون ‪‬‬
‫مانع فیبرینولیز ما شود‪.‬‬
‫افزایش سولید آندروژنهای سخمدان و آدرنال‬
‫مقاومت انسولین‬
‫‪SHBG ‬‬
‫اشتهای غیر طبیعا‬
‫آندروژنها ‪ ‬مقاوت انسولین – سندروم متابولی‬
‫آزمایشات و سشخیص افتراقا ‪PCO‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫نربا ها‬
‫قند ناشتا و ‪ 2‬ساعت بعد از ‪ 75‬گرم گلوکز > ‪140‬‬
‫پروالکتین‬
‫‪TSH‬‬
‫‪EB‬‬
‫سغییرات ‪ LH‬و ‪ FSH‬و نسبتها مث گذشته قطعا نیستند‪.‬‬
‫سستوسترون (پرمویا متوسط سا شدید – شروع ناگهانا سیر پیشرونده یا همراه با‬
‫عالئم ویریلیزاسیون)‬
‫‪( 17 OH Pr‬پرمویا پره یا پری منارک – ساریخچه فامیلا‪ -‬بعسا نژادها)‬
‫‪( DHEA-S‬سومورهای آدرنال)‬
‫سستوسترون ما سواند در ‪ PCO‬نرمال باشد نون‪:‬‬
‫‪ -1‬تبدیل به ‪ DHT‬می شود که قوی تر و طوالنی اثرتر است‪.‬‬
‫‪ -2‬تغییر در ‪ SHBG‬اتفاق می افتد‪.‬‬
‫‪ -3‬تغییر در ‪Metabolic clearance rate‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫– کنترل مکرر سونوگرافا و سستوسترون الزم نیست‪.‬‬
‫– ‪ AMH‬و گیرنده اش‬
‫سندروم متابولی‬
‫‪ -1‬دور شکم باالی ناف > ‪ 88‬سانتیمتر ناقا شکما‬
‫‪BP ≤ 130/85 -2‬‬
‫‪ -3‬سری گلیسیرید ≥ ‪150 mg/dl‬‬
‫‪50 mg/dl < HDL -4‬‬
‫‪ FBS ≤100mg/dl -5‬یا سابقه دیابت‬
‫‪ 3‬مورد از ‪ 5‬مورد برای سشخیص سندروم متابولی‬
‫ دیس لیپیدما و مقاومت انسولین شایعترین اختالل متابولی‬‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫الزم است‪.‬‬
‫‪ PCO‬است‪.‬‬
‫سندروم متابولی‬
‫(ادامه)‬
‫سست سحم گلوکز ‪ 2‬ساعته با ‪ 75‬گرم گلوکز‬
‫‪ - 1‬در ‪ PCO‬اجباری است‪.‬‬
‫‪ -2‬و هر ‪ 2‬سال ‪Premature adrenarche‬‬
‫‪ -3‬اختالل قاعدگا که بیش از ‪ 2‬سال بعد منارک طول بکشد‪.‬‬
‫نرا؟‬
‫نون در هر سه مورد احتمال هیپرانسولینما – دیابت و هایپرآندروژنیسم‬
‫شدید وجود دارد)‪.‬‬
‫قند ‪ 2‬ساعته کمتر از ‪ = 140 mg/dl‬نرمال‬
‫قند ‪ = 199-140‬اختالل در سحم گلوکز‬
‫قند مساوی یا بیش از ‪ = 200‬دیابت شیرین‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫پرمویا‬
‫آندروژنهای لوکال تخمدان‬
‫اختالل در رشد فولیکولی‬
‫تسریع آترزی‬
‫عدم تخمک گذاری مزمن‬
‫تشخیص افتراقی پرمویی‪:‬‬
‫‪ ،  PL ،PCO‬پرمویی ایدیوپاتیک‬
‫بیماری تیروئید‪ ،‬تومورهای آندروژن ساز تخمدان یا آدرنال‪-‬‬
‫‪ –Adult onset CAH‬مصرف آندروژن‬
‫خفیف ترین آندروژن ها ‪ - DHEA - DHEA-S :‬آندروستندیون‬
‫قوی ترین آندروژن ها‪ T :‬و ‪( DHT‬قوی ترین)‬
‫آندروستندیون تنها آندروژنی است که مقدارش قبل از منوپوز در مردها بیشتر است‪.‬‬
‫در مواردی که اووفورکتومی یکطرفه انجام شده بعلت کاهش آندروژن استروما‬
‫ممکن است قاعدگی ‪ PCO‬مرتب شود و تخمک گذاری کنند‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪4‬‬
‫درمان ‪PCO‬‬
‫ هدف از درمان‪:‬‬‫‪ -1‬آندوکرین‬
‫‪ -2‬متابولیک‬
‫‪ -3‬بیماری های همراه ‪ – PL ( PCO‬تیروئید)‬
‫ کنترل وزن – آرامش روان (اصل اولیه ومهمترین)‬‫ درمانها بر اساا عالئم بیمار است‬‫ قرص های ترکیبی (دیان‪ -‬یاسمین – ‪ LD‬و ‪: )...‬‬‫اختالل قاعدگی ‪ ±‬پرمویی درصورت کنتراندیکاسیون‪ :‬دوفاستون ‪10‬‬
‫‪ mg‬حتی دائمی‬
‫قرص های ترکیبی ‪ +  SHBG :‬آندروژنهای تخمدان ‪LH  ‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫درمان ‪( PCO‬ادامه)‬
‫درمان پرمویا‬
‫آلداکتون ‪ ±‬قرص های سرکیبا‬
‫آنتا آندروژنها (فلوسامید‪ -‬فیناستراید)‬
‫کرم صورت ‪EFLORNITHINE‬‬
‫آلداکتون (اسپیرینوالکتون)‪ 25-100 :‬میلا گرم ‪Bd‬‬
‫مخلوط با یاسمین دوز کمتر آلداکتون داده ما شود ( ‪) K‬‬
‫مکانیسم‪  :‬فعالیت ‪  - 5  reductase‬استروئیدوژنز سخمدان و‬
‫آدرنال ‪ -‬به گیرنده آندروژنهای پوست متص ما شود‪.‬‬
‫‪ 6‬ماه یا بیشتر ممکن است اثر درمانا کام طول بکشد‪.‬‬
‫ویتاگنوا ‪ :‬خونریزی مقاوم ؟‬
‫‪1‬‬
‫‪6‬‬
‫درمان ‪( PCO‬ادامه)‬
‫اندیکاسیون های متفورمین ‪ :‬ناق – اختالل سست گلوکوز‪ -‬سندروم متابولی ‪-‬‬
‫ضایعه ‪ACANTHOSIS NIGRICANS‬‬
‫ پرمویا ؟ الغر کردن ؟‬‫ یکسال درمان نیاز است‪.‬‬‫ درمان نوجوان با اختالالت متابولی ‪ :‬متفورمین ‪ +‬آلداکتون‬‫ درمان زنان جوان با اختالالت متابولی ‪ :‬متفورمین ‪ +‬آلداکتون ‪OCP +‬‬‫ استاسین ها برای جلوگیری از عوارض قلبا عروقا و دیابت‬‫ ‪ PCO‬و جراحا ‪ :‬الپاراسکوپا کوسر یا لیزرچ یافته اسفاقا غیر از لگن عفونا کوسر‬‫بهتر است انجام شود‪.‬‬
‫ ‪ WEDGE RESECTION‬؟؟!! خیلا نادر انجام ما شود‪.‬‬‫‪ -1‬وقتا باروری مهم نباشد‬
‫‪ -2‬بعلت ‪  T‬یا سایز سخمدان مشکوک به سومور باشیم‪.‬‬
‫‪ -3‬وقتا سایر درمانها شکست بخورد‪.‬‬
‫ سخلیه کیست از طریق سونوگرافا در دختران جوان‬‫‪1‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ PCO‬و روان‬
‫‪ ‬احتمال اختالالت ‪ mood‬و افسردگا در ‪PCO‬‬
‫‪ ‬بحران هویت – هنجارشکنا‪ -‬طغیان گری‪ -‬خارج از نرم بودن در نوجوانا‬
‫‪ ‬عشق نوجوانا (بدسرین عشق) و ‪PCO‬‬
‫(‪ ‬سمای جنسا – سرا از نازایا)‬
‫‪ ‬شایعترین زمان بیماری های روان پریشا (جنون جوانا و مانیا افسردگا بعد‬
‫از ‪ 18‬سالگا است)‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪8‬‬
‫کالم آخر‬
‫‪ -1‬نوجوان به آزادی همراه با آگاها نیاز دارد‪.‬‬
‫‪ -2‬والدین عزیز سا زمانا که خودسان را به جای نوجوان نگذارید و از‬
‫دید او به مسائ نگاه نکنیدچ نما سوانید با او ارسباط برقرار کنید‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪9‬‬