Transcript Riskbruk och missbruk

Riskbruk och missbruk
Karlskrona
Den 20 september 2010
Professor Bengt Svensson, Malmö högskola
Missbruksutredningen
• Regeringen har givit Gerhard Larsson i uppdrag att, som
• särskild utredare, göra en översyn av den samlade
svenska missbruks- och beroendevården (kallad
Missbruksutredningen). Utredaren biträds – utöver ett
sekretariat – av en rad experter samt har kallat till sig
som samtalspartner en referensgrupp med ett urval av
• landets mer kvalificerade forskare och en referensgrupp
med företrädare för drygt 20 brukar-/ideella
organisationer inom området.
• En referensgrupp för yrkesföreträdare har också tillsatts.
Oklara definitioner
•
•
•
•
•
Riskbruk?
Missbruk?
Skadligt bruk?
Tungt missbruk?
Beroende?
Alkohol används av 7,2 milj
Användare av alkohol
Behandlingsinsatser
Riskbruk och skadligt bruk
700 000
Allmän sjukvård, primärvård,
företagshälsovård
Beroende (med god social
funktion)
250 000
Dvs 10-15% av alla män
3-5% av alla kvinnor
?
Beroende (med social
dysfunktion)
50 000
Specialiserad beroendevård,
socialtjänst
Beroende med komplexa
vårdbehov
25 000
Specialiserad beroendevård,
Socialtjänst, Statens
institutionsstyrelse
Situationen i Blekinge
• Andel alkoholberoende i befolkningen är
4,38% i Sverige (Berglund m.fl. 2010)
• Blekinge län
6 700 av 153 000 inv.
Narkotika används av 0,2 milj
Användare av narkotika
Behandlingsinsatser
Riskbruk och skadligt bruk
100 000
Allmän sjukvård, primärvård,
företagshälsovård
Tungt missbruk
30 000
Specialiserad beroendevård,
socialtjänst
Statens institutionsstyrelse
Läkemedel och dopingmedel
• Läkemedelsmissbruk 65 000 (varav 13000
kända)
• Missbruk av dopingmedel 10 000
Volym och mönster i drickande: olika typer av hälsoeffekter
Dryckesmönster
Toxiska
effekter
Kroniska
sjukdomar
Volym (ex cl/vecka)
Volym och mönster i drickande: olika typer av hälsoeffekter
Dryckesmönster
Volym (ex cl/vecka)
Berusning
Toxiska
effekter
Kroniska
sjukdomar
Olyckor/skador
(akuta effekter)
Akuta
Sociala
Problem
Volym och mönster i drickande: olika typer av hälsoeffekter
Dryckesmönster
Volym (ex cl/vecka)
Berusning
Toxiska
effekter
Kroniska
sjukdomar
Beroende
Olyckor/skador
(akuta effekter)
Akuta
Sociala
Problem
Kroniska
Sociala
Problem
Olika metoder för screening
• rutinmässig fråga
• frågeformulär, ex AUDIT
• lab prover
• livsstilstest
Biologiska alkoholmarkörer
Sensitivitet Sensitivitet
Högkons
Alk ber
Specificitet
Högkons
GGT
35%
65%
~50%
ASAT
17%
57%
<50%
ALAT
33%
47%
<50%
MCV
22%
47%
<50%
CDT
29%
79%
93%
Frågeformulär
Sensitivitet
Högkons
Sensitivitet
Alk ber
Specificitet
Högkons
CAGE
93%
91%
76%
MAST
85%
89%
88%
AUDIT
92%
-
94%
Riskbruk av alkohol
• Definieras utifrån konsumtionsnivå, med
skilda nivåer för män och kvinnor.
Risk för
• Medicinska komplikationer
• Sociala komplikationer
• Utvecklande av beroende
• Juridiska komplikationer
Riskbruk
•
•
•
•
•
•
Definieras utifrån konsumtionsmängd
11-18 standardglas alkohol/vecka (män)
8-13 standardglas (Kvinnor)
1 standardglas = 12 gram alkohol
= en 50 cl folköl, 15 cl vin.
En stor stark (50cl) = 1,5 standardglas
Missbruk/skadligt bruk
• Minst en gång under ett år har upprepat
substansbruk
• lett till att man misslyckas med att fullgöra
sin skyldigheter t.ex. arbete, skola, hem
• medfört betydande risk för fysisk skada
(bilkörning, arbete)
• medfört problem med rättvisan
• Fortsatt trots sociala/mellanmänskliga
problem
Beroendekriterier ICD-10 (minst 3
senaste året)
ICD-10
Försämrad kontroll
Starkt behov ("sug") eller tvång
Tilltagande ointresse av annat
Fortsatt konsumtion trots skador
Toleransökning
Abstinenssymtom
AUDIT
• Är ett kartläggningsverktyg som kan
användas för att få kunskap om riskbruk
och beroende. Frågorna, som har
utvecklats av WHO samspelar med
beroendedefinitionerna hos ICD-10.
Audit riskfylld konsumtion
1. Hur ofta överhuvudtaget
2. Volymer
3. Hur ofta hög konsumtion
Audit beroendesymtom
• 4 Kontrollförlust
• 5 Alkohol före annat
• 6 Återställare
Audit komplikationer
7. Skuldkänslor
8. Black outs
9. Alkoholrelaterade skador
10. Andras oro
Audits poängsättning
Vem i hela världen kan man lita
på?
Hur farliga är olika substanser?
• Professor David Nutt, University of Bristol i en
artikel i Lancet 2007:369.
• Bedömare:
• Expertgrupp 1: 29 psykiatrer med
specialistkompetens addiction
• Expertgrupp 1: 16 specialister från olika fält
(kemi, farmakologi, rättsmedicin, epidemiologi,
rättsväsendet, polisen)
• Den andra gruppen träffades flera gånger och
vägde i diskussion samman sin bedömning
FN:s narkotikakontrollchef Antonio
Maria Costa
• Bevisningen om skador på psykisk hälsa
grund av cannabisbruk – från förlust av
koncentrationsförmåga till paranoia,
aggressivitet och uttalad psykos – har ökat
och kan inte nonchaleras. Akutpsykiatriska
intagningar som berör cannabis är
tilltagande, liksom efterfrågan på
rehabiliterande behandling. 25/3 2007 i
• Independent on Sunday
Missbruksutredningen
• Inom alkoholområdet finns en tendens till att inte
betrakta missbruk och beroende som
behandlingskrävande sjukdomstillstånd, utan som
beteendeproblem hos individen eller sociala
problem. I vissa landsting anses inte behandling av
missbruk eller beroende vara ett ansvar för hälsooch sjukvården, utan för kommunens socialtjänst,
vilken saknar möjlighet att ordinera behandling med
läkemedel. Detta kan vara en orsak till att personer
med problem alltför sällan eller sent söker
professionell hjälp. Gerhard Larsson, DN-debatt 26/8
2010
Gerhard Larsson igen
• I Sverige finns troligtvis som en följd av missbruks- och
beroendevårdens koppling till socialtjänsten också en
stark tradition att använda psykosociala behandlingsoch stödinsatser. I jämförelse med flera andra länder är
12-stegsbehandlingen mycket vanlig.
Läkemedelsbehandling framstår som en underutnyttjad
strategi. Detta trots att det finns flera
läkemedelsbehandlingar som har vetenskapligt
dokumenterad effekt (evidens) vid alkoholberoende. I
Sverige är det ungefär lika många som har
alkoholberoende som lider av depression eller ångest,
men det skrivs ut 50–60 gånger mer läkemedel mot
depression och ångest. Det finns också stora regionala
skillnader i förskrivningen av läkemedel mot
alkoholberoende.
Gerhard forts.
• Läkemedelsbehandling framstår som en
underutnyttjad strategi. Detta trots att det finns
flera läkemedelsbehandlingar som har
vetenskapligt dokumenterad effekt (evidens) vid
alkoholberoende. I Sverige är det ungefär lika
många som har alkoholberoende som lider av
depression eller ångest, men det skrivs ut 50–60
gånger mer läkemedel mot depression och
ångest. Det finns också stora regionala
skillnader i förskrivningen av läkemedel mot
alkoholberoende.
Gerhard Larssons förslag
• 1. Öka insatserna för vård och behandling för personer
som missbrukar alkohol, narkotika eller läkemedel.
• 2. Förtydliga ansvarsfördelningen mellan kommuner och
landsting.
• 3. Upprätta en vårdgaranti som ger personer med
missbruk rätt till vård och stöd snabbt
• 4. Erbjud patienter tillgång till evidensbaserade insatser
även om dessa av vissa vårdgivare upplevs som
kontroversiella.
• 5. Minska de regionala skillnaderna när det gäller vilken
vård som erbjuds
• 6. Släpp den svenska självbelåtenheten inom
missbruksvården och öppna för intryck från omvärlden
Ökad roll för läkemedel
Senare års stora framsteg inom neurobiologisk
beroendeforskning har lett till en introduktion av nya
läkemedel som avsevärt förbättrat möjligheterna att
förebygga återfall, öka andelen helnyktra och minska
missbruk och beroende. Med undantag för behandling
med disulfiram används dock läkemedelsbehandling
fortfarande i begränsad omfattning i Sverige.
Forskningen inom området visar individuella variationer i
hur den enskilde förändrar sitt drickande efter
behandlingen. Det har lett till antaganden om att valet av
läkemedel och psykosocial behandling kan anpassas
efter den enskildes särskilda förutsättningar och att
kombinationer av läkemedel också kan effektivisera
behandlingen.
Naltrexon (Naltrexone) och
akamprosat (Campral).
• Båda preparaten leder, i jämförelse med
placebo, till en minskning av drickandet med 15
– 20 procent på gruppnivå, med stora
individuella variationer. För många patienter är
behandlingseffekten mycket påtaglig. Mot
bakgrund av att biverkningsriskerna är
begränsade för båda preparaten är det därför
rimligt att alla patienter med alkoholberoende
erbjuds dessa läkemedel. Användningen är dock
fortfarande mycket begränsad. Nordström,
Andreasson 2010
Förhållningssätt för effektiv
behandling
• betrakta den enskilde som medaktör i
förändringsprocessen
• upprätta en fungerande terapeutisk
relation
• anpassa olika insatser till den enskildes
personliga och sociala förutsättningar och
fas i förändringsprocessen
• samverka med olika ”läkande krafter” i
hans eller hennes levnadsmiljö.
Motivationsarbete….
• Ett av de centrala inslagen i motiverande
samtalsmetodik är att inte tvinga på
patienten/klienten etiketter som han eller hon
inte accepterar. Det gäller istället att se på
situationen med den beroende personens ögon.
Kravet på vissa etiketter är en del av ett
konfrontativt förhållningssätt, som även det är en
trossats i vissa kretsar. Den beroende uppfattas
som starkt förnekande och för att bryta igenom
detta förnekande krävs konfrontation. Återigen
talar behandlingsforskningen emot detta synsätt.
Vad är förnekande?
• Förnekande är mindre en inneboende
egenskap hos den beroende personen
och mer en funktion av brister i
kommunikation och bristande förtroende
för myndigheter och behandlare.
Konfrontation leder därför snarare till
bristande följsamhet i behandlingen och
på sikt sämre behandlingsresultat.
Risbrukets konsekvenser
• Man beräknar att vart femte barn lever i
familj där minst en vuxen har ett riskbruk
av alkohol.
• I siffror rör det sig om ca 385 000 barn
(Nordström, Andreasson 2010)
Hur ska screening för riskbruk av alkohol läggas
upp?
Vem?
• alla besök
• alla nybesök
• alla besök under viss tidsperiod
• alla med vissa besöksorsaker
• från fall till fall grundat på klinisk bedömning
Hur?
• AUDIT delas ut i receptionen
• Livsstilstest delas ut i receptionen
• Livsstilstest görs på dator
• Labprover ordineras
• Frågan ställs av doktorn vid besöket
Vad görs med svaren?
• kommenteras av doktorn  motiverande samtal
• pat bokas in för hälsosamtal hos sjuksköterska
Kort alkoholrådgivning i ett nötskal
 Bestäm hur screening ska läggas
upp. Exempel:




Nybesök
Hälsokontroller
Alla pat under vissa perioder
Vissa diagnoser
 Kort rådgivning

Om möjligt ges kort rådgivning (5-10
minuter) till riskkonsumenter direkt.
Annars bokas pat in på snabbt återbesök.


 Bestäm screeningmetod



AUDIT-formuläret
AUDIT-3
Livsstilstest
Vem är riskkonsument?
Konsumtionen beräknas genom att
multiplicera antalet glas med antalet
dagar per vecka.
Män: ≥14 glas/vecka
För kvinnor: ≥ 9 glas/vecka.
Berusningsdrickande (mer än 5 glas på
en gång 2 ggr per månad eller oftare)
Motivationskorset
Pos med
status quo
Pos med
förändring
Mindre bra
status quo
Mindre bra med
förändring
Börja med bedömning av
beredskap till förändring
Använd motivationskorset som
samtalsupplägg.

Okomplicerad högkonsument: ingen
ytterligare åtgärd, förutom uppföljning

Pat med tyngre alk problem: hänvisa
till kurator på vårdcentralen om sådan
finns, alternativt till beroendemottagning
 Dokumentera / följ upp
 Telefonuppföljning
efter 2-3 veckor
Barn i missbruksfamiljer
• Att tidigt uppmärksamma de barn som
växer upp i familjer där det finns en uttalad
alkohol- eller drogproblematik är av vikt då
dessa, förutom den otrygghet och
utsatthet det innebär, i sin tur också löper
en ökad risk för att utveckla egen
psykiatrisk, eller beroendeproblematik
• Nordström, Andreasson, 2010