Transcript Samsjuklighet psykisk störning, sjukdom och samtidigt beroende

Fides Schückher
Överläkare
Beroendecentrum USÖ
Agneta Öjehagen
Definition samsjuklighet
 Patienter, klienter med psykisk sjukdom,
personlighetsstörning och samtidigt beroende,
missbruk.
Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2007
 Beroende, skadligt bruk def. ICD-10
 Beroende, missbruk def. DSM IV
 Missbruk: Socialtjänstlagen - ej närmare definition
Samsjuklighet -konsekvenser för
individen och närstående
Ökad risk
 psykiatriska tillståndet försämras
 beroendetillståndet försämras
 suicidförsök, suicid
 fysisk ohälsa
 för tidig död
 familjeproblem, konflikter
 bostadsproblem, arbets-sysslolöshet
 utanförskap, kriminalitet
Samsjuklighet -konsekvenser i vården
 Personer med samsjuklighet söker oftare vård,
-fler akutbesök, längre vårdtider, fler avbrott
 Vid missbruk identifieras inte alltid psykisk sjukdom,
personlighetsstörning
 Vid psykisk sjukdom identifieras inte alltid beroende, missbruk
 Förbättringsprocessen längre
 Problem samverkan mellan olika huvudmän;
-pengar, olika definitioner, synsätt
Medel
Fas i missbruket
Symptom
Alkohol
Tidig abstinens
Förvirringspsykos
(delirium tremens)
Tidig-sen abstinens
Ångeststegring
Sömnstörning
Depressiv försämring
Centralstimulantia
Intoxikation
Maniform hyperaktivitet/upprymdhet
Vanföreställningssyndrom/(Snutnoja)
Taktil hallucinos (cocaine bugs)
Opiater
LSD/hallucinogener
abstinens
Depressiv förstämning
Intoxikation
Maniform upprymdhet (låggradig)
Tidig- sen abstinens
Depressiv förstämning
Intoxikation
Konfusion/desorientering
Synhallucinos
Cannabinoider
Intoxikation
Konfusion/desorientering
(kan ha lång duration)
Illusioner
Minnesstörning
Ordningsföljd - samsjuklighet
•Beroende
•Psykisk sjukdom
psykisk sjukdom
beroende
beroende
•Gemensam orsak
•Beroende
psykisk sjukdom
psykisk sjukdom
•Vårdorganisatoriska förändringar
Hur vanligt är samsjuklighet?
 Stora befolkningsstudier i USA och Europa
senaste decennierna, 8.000-43.000 personer:
 Personer med missbruk, beroende har under
livet 2-4 ggr ökad riskför psykisk sjukdom
jämf med personer som ej har missbruk, beroende
-högre vid narkotika -än alkoholmissbr/beroende
 Högst livstidprevalens: bipolär sjukdom ~ 60%
schizofreni ~ 50%
12 månaders förekomst
 National Epidemiologic Survey on Alcohol and
Related Conditions, NESARC, n=43.093
DSM-IV:
 Samsjuklighet beroende/missbruk
och oberoende
depressions-, ångestsjukdomar
 Diagnos ställd 4 v. efter abstinens
alt. debut före beroende/missbruk
Sökt behandling senaste 12 mån
för depression, ångest
Depression
 Beroende/missbruk
 -alkoholber/missbruk
 -drogber/missbruk
21%
18%
8%
Ångest
17%
13%
7%
Grant el al, 2004
Sökt behandling senaste 12 mån för beroende,
missbruk
Alkohol
Droger
Oberoende
Depressionssjukdom
41%
60%
Ångestsjukdom
33%
43%
Grant el al. 2004
Personlighetsstörning beroende alkohol, droger
senaste 12 mån
Personl.störning
-tvång
-paranoid
-antisocial
Alkoholber.
Drogber.
40%
70%
15%
29%
16%
33%
18%
40%
Grant et al., 2004
Psykisk sjukdom senaste 12 mån personer i
missbruksbehandling
Strukturerad diagnostik:
 -Island (Tomasson) 76%
 -Norge (Landheim) 85%
 -Sverige LVM-hem (Sallmén) 61%
Suicidförsök, suicidrisk alkohol-, drogmissbruk
Pat med suicidförsök: 12 –40% alkoholproblem
Bland alkoholmissbrukare: ~ 30%(17–64%)
suicidförsök
Bland narkotikamissbrukare: ~ 39%(19–47%)
suicidförsök
Tidigare suicidförsök är den största riskfaktorn för
självmord
Riskbedömning
Värdera den aktuella suicidbenägenheten mot
 bakgrundsfaktorer,
 psykopatologi,
 suicidala processen
 aktuell problemsituation.
Skattningsskalor kan underlätta bedömningen.
Identifiera samsjuklighet
Ställa diagnos:
av psykisk sjukdom vid beroende, missbruk
(diagnos kvar 4 v. efter intox, abstinens)
av beroende inom psykiatrin, primärvård
(screening, t.ex. AUDIT, DUDIT)
Samordna behandlingar och stöd
Ansvarsfördelning, identifiera samsjuklighet
-Inom socialtjänsten hos klienter, patienter med
beroende, missbruk och misstanke om psykisk sjukdom;
skall omgående kontakt tas med hälso- sjukvården med
kompetens att bedöma.
-Primärvård eller psykiatrisk vård har ansvar att bedöma
och behandla det psykiatriska tillståndet –bedömning
skall ske snarast möjligt(1 -4 v).
-Personer som söker för psykisk sjukdom identifiering av
beroende, missbruk.
Nationella riktlinjer missbruks-beroendevård, 2007
Ansvarsfördelning efter akuta insatser
 Efter akuta insatser samordnas behandlingen.
 Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i
avvaktan på att det andra tillståndet förbättras.
Nationella riktlinjer missbruks-och beroendevård, 2007
Samverkansformer
Nivåer av samverkan:
 1. integrerad vård inom gemensamma
team (svårt psykiskt störda)
 2. samordnad vårdplanering
 3. konsultation
 Olika lösningar -lokala förutsättningar
(samverkan psykiatri, beroendevård,
socialtjänst, kriminalvård, af, fsk…)
Samverkansmodeller
1.Patienter -svåra psykiska störningar + beroende:
-behandling och socialt stöd integreras i särskilda team; ACT-team el. intensiv
case mangement.
(USA)
2.Patienter -svåra psykiska störningar + beroende:
-integrerade team lika bra som samordnade vårdplaner,
-centralt med avtal om ekonomi och personal.
(Psykiatrireformen)
3.Patienter – olika psykiatriska sjukdomar + beroende: -konsultation mellan
verksamheter beroendevård, socialtjänst, psykiatri, primärvård.
(Cruce, Miltonprojekt)
5-årsförlopp svårt psykiskt störda med missbruk,
beroende
•Hälften inget aktuellt missbruk
•Förbättring psykiska symptom, global funktion
•Livskvalitet bättre
•Dödlighet 8 ggr förhöjd
•Behov stöd minskats -men kvarstår
Psykiatrireformen Öjehagen & Schaar 1999, 2004
Samsjuklighet -behandling
•Behandling av enbart beroende, missbruk vid samsjuklighet - ökad risk
återfall
•Behandling av det psykiatriska tillståndet har ingen/liten effekt på
beroendetillståndet
•Få studier undersökt effekt av acamprosat och naltrexon vid
samsjuklighet; ej kontraindicerat
•Underhållsbehandling: metadon, subutex -lite undersökt vid
samsjuklighet
Behandlingsstrategier
svår psykisk sjukdom-beroende
•Motivera till avhållsamhet
•Långt perspektiv
•Strukturerade insatser
•Fokus samspel: beroende-psykisk sjukdom–social
funktion
•Fokus: relationer (inkl. nätverk), aktiviteter,
boende, regelbunden behandling
Behandlingsmetoder samsjuklighet
Få studier som undersökt om missbruket och psykisk
sjukdom skall behandlas med några särskilda metoder
vid samsjuklighet
Metoder med evidens vid enkla tillstånd
bör användas också vid samsjuklighet
Nationella riktlinjer missbruks-och beroendevård 2007
Slutsatser översikt 2007
59 studier -36 RCT (psykosocial, medicinsk )
 Inga behandlingar effektiva för båda tillstånden:
 De effektiva behandlingar som finns för psykisk sjukdom
fungerar också för personer med samtidigt beroende
 De effektiva behandlingar som finns för alkohol-,
drogmissbruk fungerar också hos dem med psykisk
störning
 Effektiviteten av integrerad behandling i samma team:
fortf. oklar
Tiet Q, Mausbach, 2007
Sammanfattning
 Identifiera beroende, missbruk och samtidig oberoende
diagnos psykisk sjukdom
 Ansvarsfördelning-tydlig i Nationella riktlinjer
 Behandlingarna-samtidiga och samordnade
 Samverkansformer efter lokala förutsättningar-avtal
mellan huvudmännen ger stabilitet
 Metoder med evidens för endera tillstånd bör användas
Identifikation av riskbruk hos personer med
psykisk sjukdom
•Förhindra negativ inverkan på psykiska sjukdomen och
dess behandling
•Förhindra att riskbruk leder till beroende
•Tidig intervention vid riskbruk av alkohol hos personer
som sökt somatisk sjukvård har visat god effekt
Identifikation riskbruk alkohol
•Fråga om konsumtionen
-veckokonsumtion max 14 glas man, max 9 glas kvinna
-berusningsdrickande max 4 glas per man, max 3 glas
kvinna
•Screening -AUDIT (10 frågor)
Förekomst riskbruk alkohol psykiatrisk vård
Poäng över riskgräns, inkl. möjlig diagnos:
•Psykiatr. akutavdeln. London: 53%m, 44% k
•Psykiatr. slutenv. Australien: 54%m, 27% k
•Psykiatr. öv Västerbotten:
•Psykiatr. öv, Lund Uppsala:
•Psykosvård, Lund:
25%m, 25% k
30%m, 21% k
22%m, 13% k
Svenska befolkningen:
21%m, 15% k
Intervention vid riskbruk alkohol
vid psykisk sjukdom
Två studier undersökt effekt efter 6 mån:
Australien:sluten vård-kort rådgivning bättre än skriftlig
information Hulse & Tait 2002, 2003
Sverige: öppen vård-allmän psykiatr. patienter-kort
telefonrådgivning bättre än ingen rådgivning Eberhard
et al 2009
Patienterna positiva till frågor om riskkonsumtion
Slutsats
•Få undersökningar av riskbruk bland personer med
psykisk sjukdom
•ännu färre interventionsstudier
•en sårbar grupp med ökad risk utveckling beroende och
försämring av såväl hälsa som social funktion