Transcript 01Diagnostik16_4

Diagnostik Lunge
Dr P. Fleimisch
Basisuntersuchung:
I. Anamnese
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Frühere Herzerkrankungen?
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Allergische Erkrankungen?
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Tuberkulose?
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Tumoren (Lungenmetastasen)?
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Rauchgewohnheiten?
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Bekannte Lungenerkrankungen in der Familie?
Inspektion
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Thoraxdeformitäten (z.B. Trichterbrust, Skoliose)
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Seitendifferenzen in der Atembewegung
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Paradoxe Atmung (betroffene Thoraxhälfte wird
beim Einatmen kleiner und beim Ausatmen größer,
z.B. Pneumothorax)
Perkussion= „Klopfen“
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Sonorer Klopfschall bei normalem Luftgehalt der
Lunge
Hypersonor, also lauter und tiefer bei erhöhtem
Luftgehalt der Lunge (z.B. beim Emphysem)
Gedämpft, also leiser, bei vermindertem Luftgehalt
der Lunge (z.B. bei Pneumonie oder Erguss)
Bestimmung der Lungengrenzen und der
Atemverschieblichkeit (normal 4 – 6cm)
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Auskultation= „Hören“
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Vesikuläratmen: leises Atem-
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geräusch beim Gesunden
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Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch: bei
Emphysem oder bei großen Ergüssen
Bronchialatmen: fauchendes Atemgeräusch bei
Pneumonie, das beim gesunden Erwachsenen nur
über Trachea und den Hauptbronchien zu hören ist
Neben- und Rasselgeräusche
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Trockene Rasselgeräusche bei Obstruktion:
Pfeifen, Giemen, Brummen
Feuchte Rasselgeräusche: z.B. bei Lungenödem
Knistern: basal bei Emphysem durch Alpha1Antitrypsin-Mangel oder Fibrose
Kavernenjuchzen: flötendes Geräusch über großen
Hohlräumen bei Tuberkulose
Bildgebende Diagnostik
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Röntgen
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CT und MRT(Kernspintomographie)
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Nuklearmedizinische und
Kontrastmitteluntersuchungen
Sonographie
Konventionelles Röntgen
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Röntgenaufnahme in 2 Ebenen (häufigste
radiologische Untersuchung zur Untersuchung
von Lungenerkrankungen)
Patient, wenn möglich, stehend
Flächige Verschattungen oder im Röntgenbild
hell erscheinende Verdichtungen: z.B.
Pneumonie oder Atelektase
Runde Gebilde: häufig Tumor oder Tuberkulose
als Ursache
Völlig schwarzer Bezirk ohne feine Zeichnung
der gesunden Lunge: Pneumothorax
Verbreiterung des Lungenhilus: häufig Folge
von Tumoren oder
Lymphknotenvergrößerungen
Röntgenzeichen bei Lobärpneumonie:
segmentale Flächenschatten
(pleuraler Begleiterguß)
positives Pneumobronchogramm
Röntgenzeichen bei Interstitieller (atypischer) Pneumonie
Streifenschatten
(Lungenkern betont)
Röntgenzeichen bei Bronchopneumonie (syn. Herdpneumonie)
konfluierende Fleckschatten, Befall herdförmig
(Lungenbasis betont)
CT und Kernspintomographie
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Bei Verdacht auf bösartige Tumoren
Moderne Verfahren wie HR-CT (high resolution CT)
und Spiral-CT mit hohem Stellenwert bei der
Diagnostik kleiner Veränderungen in Lunge oder
Mediastinum oder bei Lungenembolie
Topogramm
Tumor linker Oberlappen
Tumor links hilär
nachgeschaltete Belüftungsstörung linker Oberlappen
paraseptale Bullae
Nuklearmedizinische und
Kontrastmitteluntersuchungen
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Lungenperfusionsszintigraphie
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Lungenventilationsszintigraphie
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Pulmonalis-DSA (Digitale
Subtraktionsangiographie)
Lungenperfusionsszintigraphie
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Durch i.v.-Injektion einer radioaktiven Substanz wird
Lungendurchblutung sichtbar z.b. bei Verdacht auf
Lungenembolie.
Normalbefund
Lungenembolie
Lungenventilationsszintigraphie
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Die Lungenbelüftung wird durch Einatmen einer
radioaktiven Substanz dargestellt.
Pulmonalis-DSA
(Digitale Subtraktionsangiographie)
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Katheter wird über eine zentrale Vene bis in
Pulmonalarterie vorgeschoben und dann wird
Kontrastmittel zur Gefäßdarstellung gespritzt.
Sonographie
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Diagnose und Punktion von Pleuraergüssen
Diagnose und Punktion von Tumoren der
Thoraxwand und thoraxwandnahen Tumoren
Pleuraerguss
Lungenfunktionsdiagnostik (Lufu)
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Messung der mechanischen Leistungsfähigkeit der
Lunge
Zur Diagnose und Verlaufskontrolle bei
Lungenerkrankungen
Vor operativen Eingriffen zur Bestimmung der
Belastbarkeit
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Erlaubt die Unterscheidung zwischen restriktiven
und obstruktiven Ventilationsstörungen (Störungen
der Lungenbelüftung)
Obstruktive Ventilationsstörungen
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Strömungswiderstand in Atemwegen ist erhöht
Typisch bei chronisch-obstruktiver Bronchitis
(COPD) und bei Asthma bronchiale
Restriktive Ventilationsstörungen
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Dehnbarkeit der Lunge ist krankhaft verändert
Zum Beispiel bei Lungenfibrose und bei
Pleuraschwarten
Auch bei starker Adipositas (theoretisch reversibel)
Spirometrie
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Messung der verschiedenen Lungenvolumina und
Ventilationsgrößen mit Ausnahme des
Residualvolumens
Atemzugvolumen (AZV)
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Entspricht dem ein- bzw. ausgeatmeten Volumen
bei normalem Atemzug (ca. 0,5 Liter Luft)
Inspiratorisches Reservevolumen
(IRV)
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Volumen, das nach normaler Einatmung noch
zusätzlich eingeatmet werden kann (ca. 3 Liter Luft)
Exspiratorisches Reservevolumen
(ERV)
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Volumen, das nach normaler Ausatmung noch
zusätzlich ausgeatmet werden kann (ca. 1,7 Liter
Luft)
Inspiratorische Kapazität (IC)
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Volumen, das nach normalem Ausatmen maximal
eingeatmet werden kann (ca. 3,5 Liter Luft)
Vitalkapazität (VZ)
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Volumen, das nach maximaler Einatmung maximal
ausgeatmet werden kann (3,3 – 4,9 Liter Luft)
Einsekundenkapazität (FEV1,
Tiffeneau-Test)
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Volumen, das nach maximaler Einatmung in einer
Sekunde maximal ausgeatmet werden kann
Relative Sekundenkapazität,
Tiffeneau-Wert (FEV1/VC)
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Forciertes, exspiratorisches Volumen, bezogen auf
die Vitalkapazität
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Beim Gesunden min. 70%
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Maß für Strömungswiderstand der Atemwege
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Erniedrigte Werte typisch für obstruktive
Ventilationsstörungen (Asthma, COPD)
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Sind Vitalkapazität und Einsekundenkapazität
erniedrigt, werden falsch normale Werte angezeigt:
Bei starker Obstruktion und Überblähung ist VC
durch erhöhtes Residualvolumen vermindert
Bei restriktiven Lungenerkrankungen ist
Dehnbarkeit der Lunge vermindert und dadurch VC
erniedrigt
Bronchospasmolysetest
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Lufu nach Inhalation eines Beta2Sympathomimetikums (z.B. Salbutamol)
-> Ist Verengung der Atemwege (teilweise)
reversibel?
=> wichtig zur Differenzierung von Asthma und
COPD
Peak-Flow-Meter
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Handgroßes Gerät zur häuslichen Selbstkontrolle
Misst den Höchstwert des Ausatmungsstroms bei
forcierter Ausatmung
Einfache Therapiekontrolle (z.B. bei Asthma,
COPD)
Ganzkörperplethysmographie
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Patient sitzt in geschlossener Kammer und ist durch
Mundstück mit Außenwelt verbunden
Messung des Atemwegswiderstands (Resistance)
in Ruhe und des Residualvolumens
Weitgehend von Mitarbeit des Patienten
unabhängig
Nicht immer für Rollstuhlfahrer geeignet
Carbachol- oder Metacholin
Provokationstest
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Unspezifischer Test zum Nachweis von
Hyperreaktivität des Bronchialsystems mittels
Inhalation einer bronchokonstriktiven Substanz
(Carbachol)
Erst Bodyplethysmographie unter
Ruhebedingungen, dann nach Inhalation von
Trägerlösung, dann nach Inhalation von CarbacholLösungen mit ansteigender Dosierung
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Bei stark hyperreagiblen Patienten teilweise schon
durch Trägersubstanz (Kochsalzlösung) starke
Bronchokonstriktion
Bei starker Bronchokonstriktion sofort Testabbruch,
sonst droht Lebensgefahr!
Zum Schluss Inhalation von Salbutamol zur
Erweiterung der verengten Bronchien
Test positiv bei Verringerung der FEV1 um
mindestens 20% oder Verdoppelung des
Atemwegswiderstandes
Blutgasanalyse (BGA)
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Messung der Partialdrücke im arteriellen oder
arterialisierten Blut
Zusätzlich meist Bestimmung von pH-Wert,
Standardbikarbonat und Basenüberschuss (BE)
wegen engem Zusammenhang von Blutgasen und
Säure-Basen-Haushalt
Altersabhängige Normwerte
Normwerte
pH art.
7,36 - 7,44
paO2
(art. pO2)
≥ 70 mmHg
(9,5 kPa; altersabhängig)
paCO2(art pCO2)
32 – 45 mmHg
4,2 – 6,1 kPa
Standardbikarbonat
(HCO3-)
22 – 26
BE
-2 - +2
-5 - +3
Hypoxie
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Erniedrigung des Sauerstoffpartialdrucks im
arteriellen Blut (paO2) auf Werte unter 70mmHg (9,5
kPa, altersabhängig)
Erniedrigung des Sauerstoffgehalts im Blut ->
Hypoxämie (uneinheitliche Benennung)
Zyanose: (die vorhandenen Blutkörperchen sind
nicht ausreichend mit Sauerstoff beladen)
Hypokapnie
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Erniedrigung des Kohlendioxidpartialdrucks im
arteriellen Blut (paCO2) unter 32 mmHg (4,2 kPa)
Bedingt durch Hyperventilation oder metabolische
Azidose mit respiratorischer Kompensation
Hyperkapnie
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Erhöhung des Kohlendioxidpartialdrucks im
arteriellen Blut (paCO2) auf über 45 mmHg (6,1 kPa)
Hervorgerufen durch Hypoventilation oder
metabolische Alkalose mit respiratorischer
Kompensation
Respiratorische Insuffizienz
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Vorliegen einer schweren Atemstörung
Respiratorische Partialinsuffizienz
=hypoxämische Insuffizienz
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paO2 unter 70 mmHg
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Kohlendioxidgehalt des Bluts normal oder erniedrigt
Respiratorische Globalinsuffizienz
=hyperkapnische Insuffizienz
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paO2 im Blut unter 70mmHg
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Gleichzeitig pCO2 über 45 mmHg
Gefahr: Ermüdung der Atempumpe, evtl. Beatmung
nötig
Endoskopische Untersuchungen
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Bronchoskopie
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Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
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Mediastinoskopie
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Thorakoskopie
Bronchoskopie
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Betrachten der Luftwege mit Spezialendoskop
Flexible oder starre Bronchoskope
Flexibel: unter Schleimhautanästhesie und
Sedierung
Starr: unter Narkose
Diagnostisch: z.B. bei Verdacht auf bösartige
Tumoren
Therapeutisch: Entfernen von Fremdkörpern,
Lasertherapie von Tumoren, Absaugen von Schleim
Komplikationen bei Bronchoskopie
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Hypoxie
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Herzrhythmusstörungen
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Blutungen
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Infektionen
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Asthmaanfälle
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Perforationen
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Pneumothorax
Ventile
Stent
Ebus- endobronchialer
Ultraschall
Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
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Spülung der Bronchien mit Kochsalzlösung
Diagnostisch: Gewinn von Bronchialsekret, um
Zellen und Mikroorganismen zu analysieren
Therapeutisch: zur Entfernung borkiger Sekrete
Mediastinoskopie
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Untersuchung von Veränderungen am Lungenhilus
und bei Krankheiten des Mediastinums
Z.B. Untersuchung der Lymphknoten am
Lungenhilus zur Diagnostik bei unklaren
Lungenkrankheiten (wie etwa Sarkoidose)
Kleine Operation unter
Intubationsnarkose
Thorakoskopie
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Endoskopische Untersuchung der Pleurahöhle
Bei Prozessen des Mediastinums, die durch
Mediastinoskopie nicht erreicht werden können
Bei generalisierten Lungenerkrankungen nach
erfolgloser Bronchoskopie
Bei unklaren Befunden im Bereich von Brustwand,
Pleura, Lungenoberfläche oder Zwerchfell
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Blutungen als wichtigste Komplikation
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In Allgemein- oder Lokalanästhesie
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Einschnitte zwischen den Rippen und Erzeugen
eines künstlichen Pneumothorax
Danach Untersuchung der kollabierten Lunge oder
anderer Strukturen
Pleurapunktion
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Diagnostisch: bei Pleuraergüssen zur Artdiagnose
des Ergusses (maligne?)
Therapeutisch: Ablassen des Ergusses,
Einbringen (Instillation) von Arzneimitteln wie etwa
Zytostatika
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Punktionsstelle am Rücken zwischen hinterer
Axillarlinie und Skapularlinie
Komplikationen der Pleurapunktion
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Pneumothorax
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Blutungen aus der Punktionsstelle
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Infektionen
Ende