Transcript 1. Kurs MKG compact Erfurt, 01.09. – 03.09.2011 2. Tag

1. Kurs MKG compact
Erfurt, 01.09. – 03.09.2011
2. Tag
Einführung
Sehr geehrte Teilnehmer,
es freut uns, Sie beim ersten Kurs „MKG
compact“ der Deutschen Gesellschaft für Mund,Kiefer- und Gesichtschirurgie begrüßen zu
dürfen und wünschen Ihnen viel Erfolg und eine
schöne Zeit in Erfurt.
Einführung
Nachfolgend möchten wir Ihnen zum einen ein
Handout zur besseren Bearbeitung der
einzelnen Themen überreichen, zum anderen
erhalten Sie über einen Link die Möglichkeit, die
Unterlagen herunterzuladen sowie zu den
Themen Fragen im Selbststudium zu
beantworten sowie die Lösungen anhand eines
Antwortbogens zu überprüfen.
Freitag, 02.09.2011
Chirurgische Kieferorthopädie
M. Ehrenfeld
Speicheldrüsenerkrankungen
S. Reinert
Speicheldrüsenerkrankungen
S. Reinert
Klinik und Poliklinik für
Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie,
Universitätsklinikum Tübingen
(Ärztl. Dir.: Prof. Dr. Dr. S. Reinert)
Speicheldrüsen
Entwicklungsgeschichte
•
•
•
•
•
•
•
•
Bei Amphibien angelegt
Gl. Parotis erst bei Säugetieren
Ursprung in der ektodermalen Mundbucht
Gl. submandibularis: 6. Wo
Gl. Parotis: 7. Wo
Gl. Sublingualis: 9. Wo
Ende 3. Monat Entwicklung abgeschlossen
Besonderheit: Gl. Parotis - Durchwanderung eines
lymphozytenreichen Interstitiums
Speicheldrüsen
Histologischer Aufbau
- seröse (Gl. parotis, von Ebner-Spüldrüsen der
Zunge)
- muköse Drüsen (Gaumen, Zungengrund,
Zungenränder)
- gemischte Drüsen (Gl. submandibularis,
sublingualis, Lippen- und
Wangendrüsen)
• Drüsenazini: Primärspeichel,
plasmaisoton
• Schaltstücke: Na wird
resorbiert, hypoton
• Streifenstücke: Speichel
wird alkalisch
Speicheldrüsen
Physiologie
• 1,5 - 2 l bis 500-600 ml Speichel pro Tag
• zirkadiane Rhythmik
• 25% Gl. parotis, 71% Gl. submandibularis, 3-4%
Gl. sublingualis,
• Störungen der Sekretion: Dyschylie
• Funktion: - Abwehr von Bakterien und Viren
Ig A, Lysozym, Lactoferrin
- Amylase (mehrere Isonzyme):
Spaltung von Stärke u. Glykogen
- Glykoproteine
Speicheldrüsen
Physiologie
• Elektrolyte: Na, K, Ca, Cl
• Proteine: Glykoproteine und zuckerfreie
Proteine
• Funktion: Verdauung (Amylase, mehrere Isonzyme)
exkretorische Funktion, Abwehr (Ig A),
Geschmacksfunktion
• Zahnerhalt und Schleimhautschutz:
bei physiologischen ph-Werten um den Neutralpunkt sind Proteine neg. geladen und werden von
pos. geladenen Kalziumionen im Hydroxylapatit
angezogen, Proteinschutzfilm
Speicheldrüsen
Nervale Versorgung
• Doppelinnervation Sympathicus - Parasympathicus
• Gl. parotis: über N. glossopharyngeus, Nucleus salivatorius
inf., N. tympanicus, N. petrosus minor,
Umschaltung im Ganglion oticum, mit N. auriculotemporalis zur Gl. parotis
• Gl. Submandibularis u. sublingualis: parasymp. Fasern
aus N. salivatorius sup., N. intermedius, Chorda tympani,
Umschaltung im Ganglion submandibulare
• Sympathische Innervation aus C 8 - Th 1
• Steßsituationen: Noradrenalin, zähflüssiger
Speichel
Speicheldrüsen
Klinische u. bildgebende Untersuchung
• Anamnese
- Art, Dauer, Intensität, Rhythmik von
Beschwerden
- Zusammenhang mit äußeren Faktoren
• Klinische Untersuchung
- extra- und intraorale Untersuchung (bimanuell)
- Seitenvergleich
- Druckdolenz
- Abflußbehinderungen
- Inspektion der Papillen, Beurteilung des Speichels
- Steine
• Bildgebende Verfahren
- Sonographie
- Nativ-Röntgendiagnostik
- CT, MR
Speicheldrüsen
Erkrankungen - Sialolithisasis
• 80% betreffen Gl. Submandibularis,
10% Gl. Parotis, 10% Gl. Sublingualis u. kleine
Speicheldrüsen
• Charakteristische Anamnese
• Diagnose: Palpation, Sonographie, Röntgen,
evtl. Sialographie
• Therapie:
- für Gl. parotis und Gl. submandibularis getrennt
zu betrachten
- Steinentfernung, gezielte antibiotische Therapie
- Sialendoskopie immer wichtiger (wenig invasiv,
Entfernung okkulter Steine)
- extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
- Drüsenexstirpation als ultima ratio
Speicheldrüsen
Akute bakterielle Sialadenitis
• Gl. Parotis am häufigsten betroffen
• Klinik: schmerzhafte Schwellung, putride
Sekretion aus Ausführungsgang, evtl. Allgemeinsymptome
• Therapie: Antibiotika, Sialogoga, ausreichende
Flüssigkeitszufuhr
• Bei Versagen der konservativen Therapie:
- Abszeßinzision und –drainage
- offene Wundbehandlung
- sekundär Entscheidung über endgültige
Therapie
Speicheldrüsen
Chronisch-rezidivierende Parotitis
verschiedene Verlaufsformen:
- Kindesalter, Juvenile Form: heilt meist aus
- Erwachsenenalter, häufig Rezidive
Therapie: konservativ, evtl. operativ
Speicheldrüsen
Virussialadenitis
• Parotitis epidemica:
- v. a. im jugendlichen Alter
- Tröpfcheninfektion, 18-21 Tage Inkubationszeit
• Klinik: Schwellung, Fieber, 30-40% symptomfrei
• Komplikationen:
- Orchitis, Pankreatitis, Thyreoiditis, Ovariitis
- Meningoenzephalitis
• Weitere Formen
- Zytomegalie (CMV)
- Coxsackie-Virisinfektion
Speicheldrüsen
Immunsialadenitis
• Chronisch epitheloidzellige Sialadenitis
(Sarkoidose, Heerfordt-Syndrom)
• Klinik: rezidivierende Schwellungen,
insbesondere der Gl. Parotis, allmähliche Zerstörung des Drüsengewebes
• Heerfordt-Syndrom: Befundtrias mit Uveitis,
Parotitis, Paresen/Fieber
• Myoepitheliale Autoimmunsialadenitis (benigne
lymphoepitheliale Läsion, Sjögren-Syndrom)
- Klinik: v.a. Gl. Parotis betroffen, aufgetrieben,
Frauen in der 6.-7. Dekade
- 40 fach erhöhtes Risiko der Lymphomentstehung
Speicheldrüsen
Tumoren
• WHO-Klassifikation (2005)
- benige epitheliale Tumoren
- maligne epitheliale Tumoren
- Weichteiltumoren
- Maligne Lymphome
- Sekundäre Speicheldrüsentumoren
• bösartig : nichtbösartig = 1 : 2
• 92% epitheliale Tumoren
• Einteilung nach TNM
(Tumor, Nodus, Fernmetastase)
Speicheldrüsen
Tumoren - Adenome
• Pleomorphes Adenom
- häufigster Speicheldrüsentumor
- Klinik: langsames Wachstum
- Therapie: komplette Entfernung,
Therapiekonzepte im Wandel
• Warthin-Tumor
(Zystadenolymphom)
- meist bei Männern jenseits 50 Lj.
- 10 % bilateral oder multipel
- maligne Transformation selten
Speicheldrüsen
Tumoren - Karzinome
• Azinuszellkarzinom
- 25% Metastasen
- 2 -5% der Speicheldrüsentumoren
• Mukoepidermoidkarzinom
- Differenzierung: low grade - high grade
• Adenoid-zystisches Karzinom
- häufigster maligner Speicheldrüsentumor
- Histologie: kribriform, tubulär, solide/basaloid
- langsames Wachstum, weit fortgeschritten
im Vergleich zur klinischen Ausdehnung
Speicheldrüsen
Tumoren - Nichtepitheliale Tumoren
• 88,5% benigne
- z.B. Angiome, Lipome, mal. fibröse Histiozytome
• Maligne Lymphome
- 85% Non-Hodgkin
• Sekundäre Speicheldrüsentumoren
- v. a. lymphogene Metastasen
• Unklassifizierbare
• Tumorähnliche Läsionen
- Sialadenose: meist bei anderen Grunderkrankungen (Diab.mell., Akromegalie, Hypothyreose, M. Cushing, dystroph.-met. Störungen)
Speicheldrüsen
Therapie
• Frey´sches Syndrom (aurikulotemporales
Syndrom, gustatorisches Schwitzen)
- häufiger Therapie-Folgezustand an
Gl. parotis
- Botulinumtoxin zur subkutanen Infiltration:
Wirkung für 3 – 4 Monate, bisher keine
gravierenden Nebenwirkungen bekannt
• Unerwünschte Wirkung: Paresen
Geschwülste, insbesondere
Mundschleimhautkarzinom,
einschließlich Rekonstruktion
M. Heiland
Kopf- und Neurozentrum
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Geschwülste, insbesondere
Mundschleimhautkarzinom, einschließlich
Rekonstruktion
Univ.-Prof. Dr. Dr. M. Heiland
MKG compact; Erfurt, 1.-3.9.11
Einleitung: Karzinome der Mundhöhle
und des Rachens
 Gehört zu den zehn häufigsten malignen Tumoren des Menschen
 Weltweit ca. 600.000 Neuerkrankungen/ Jahr
 Ihr Anteil an Krebs bedingten Sterbefällen beträgt 3,3%
 Die Inzidenz von Plattenepithelkarzinomen der Lippe, Mundhöhle und
des Pharynx liegt zwischen 1,8 (Frauen in Japan) und 47 (Männer in
Malaysia) pro 100.000 per annum
 Deutschland: Jährliche Inzidenz von 10.700 Fällen (m: 7650, w: 2950)
Haddad RI, Shin DM (2008) Recent advances in head and neck cancer. The New England journal of medicine 359(11): 1143-54
Präkanzerose

Morphologisch und klinisch definiertes potentielles Vorstadium eine Karzinoms
 Präkanzeröse Konditionen
 Präkanzeröse Läsionen
 Fakultative Präkanzerose
 Niedrige Entartungsfrequenz
 Obligate Präkanzerose
 Hohes Entartungsrisiko
 Kurzes Zeitintervall
---------------------------------------------------------------------------


Plattenepithel ohne Dysplasien
Dysplasie im Plattenepithel
 Leichte oder geringe Dysplasie
 Mäßige oder mittelgradige Dysplasie
 Schwere oder hochgradige Dysplasie
Carcinoma in situ
(Grad 0)
(Grad 1)
(Grad 2)
(Grad 3)
HPV
HPV in oralen / oropharyngealen Dysplasien und im
Plattenepithelkarzinom
1985-2010: 22 Studien die über eine Prävalenz von HPV-16 und / oder 18 in 458 oralen
und oropharyngealen Läsionen berichteten
HPV-16: alleinige Prävalenz von 24,5% (16,4-36,7%)
Orale Läsionen: HPV-16 Prävalenz von 25,3% (14,2-45,2%)
Dysplastische Läsionen bei Männern doppelt so häufig wie bei Frauen (OR=2,44)
HPV-16 und 18 dreimal so häufig in dysplastischen Läsionen und invasiven
Karzinomen verglichen mit Biopsien aus unveränderter Schleimhaut
Keine signifikanten Unterschiede der HPV-16 und 18 Raten in dysplastischen Läsionen,
Karzinomen und leichten, moderaten und schweren Dysplasien
HPV-16 und 18 Infektion läuft während der frühen Karzinogenese ab
Jayaprakash V, Reid M, Hatton E, Merzianu M, Rigual N, Marshall J, Gill S, Frustino J, Wilding G, Loree T, Popat S, Sullivan M. Human papillomavirus types 16 and 18
in epithelial dysplasia of oral cavity and oropharynx: A meta-analysis, 1985-2010. Oral Oncol. 2011 Aug 2.
TNM-Klassifikation maligner Tumoren: Mundhöhle
Mundhöhle
ICD-O C02 – C06
Malignitätskriterien:
 Infiltration
 Destruktion
 Metastasierung
Voraussetzungen zur Klassifikation:
 Histologische Diagnosesicherung
 Klinische Untersuchung
 Bildgebende Verfahren
UICC, Sobin LH, Wittekind C, eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edition. New York: Wiley-Liss 1997
TNM Klassifikation
Karzinome der Lippe und des Mundraums: TNM Klassifikation
T – Primärtumor
TX
Primärtumor kann nicht eingeschätzt werden
T0
Kein Nachweis eines Primärtumors
Tis
Karzinoma in situ
T1
Maximaler Tumordurchmesser 2cm oder weniger
T2
Maximaler Tumordurchmesser ≥2cm aber ≤4cm
T3
Maximaler Tumordurchmesser >4cm
T4a
(Lippe): Invasives Tumorwachstum durch die Corticalis, N. alveolaris inferior, Mundboden oder
Haut (Kinn oder Nase)
T4a
(Cavitas oris): Invasives Tumorwachstum durch die Corticalis, in die tiefe / extrinsische
Zungenmuskulatur (M. genioglossus, M. hyoglossus, M. palatoglossus, M. styloglossus),
Sinus maxillaris oder in die Gesichtshaut
T4b
(Lippe und Cavitas oris): Invasives Tumorwachstum in das Spatium massetericum, der Ossis
pterygoidei oder der Schädelbasis oder Umscheidung der A. carotis interna
Cave:
Eine oberflächliche Erosion des Knochens bzw. einer Alveole durch einen gingival
lokalisierten Primarius rechtfertigt die T4 Klassifikation nicht!
World Health Organisation Classification of Tumours, Pathology and Genetics, Head and Neck Tumours, IARC Press,
Lyon, 2005. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/
TNM Klassifikation
Karzinome der Lippe und des Mundraums: TNM Klassifikation
N – Regionale Lymphknoten (in diesem Fall die cervicalen Lymphknoten)
NX
Regionale Lymphknoten können nicht eingeschätzt werden
N0
Keine regionalen Lympknotenmetastasen
N1
Metastase in einem einzigen regionalen und ipsilateralen Lymphknoten, maximaler
Durchmesser ≤3cm
N2
Lymphknotenmetastasen wie unter N2a, N2b oder N2c beschrieben
N2a
Metastase in einem einzigen regionalen und ipsilateralen Lymphknoten, maximaler
Durchmesser ≥3cm aber ≤6cm
N2b
Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, maximaler Durchmesser bei keiner
Metastase >6cm
N2c
Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, maximaler Durchmesser bei keiner
Metastase >6cm
N3
Metastase in regionalen Lymphknoten mit einem maximalen Durchmesser >6cm
Cave:
Lymphknotenmetastasen in der Mittellinie werden als ipsilaterale
Lymphknotenmetastasen klassifiziert.
World Health Organisation Classification of Tumours, Pathology and Genetics, Head and Neck Tumours, IARC Press,
Lyon, 2005. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/
TNM Klassifikation
Karzinome der Lippe und des Mundraums: TNM Klassifikation
M – Fernmetastasen
M0
M1
Keine Fernmetastasen
Vorhandensein von Fernmetastasen
World Health Organisation Classification of Tumours, Pathology and Genetics, Head and Neck Tumours, IARC Press,
Lyon, 2005. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/
Stadium 0
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IVA
Stadium IVB
Stadium IVC
Tis
T1
T2
T3
T1-3
T4
T1-4
T1-4
T1-4
N0
N0
N0
N0
N1
N0-1
N2
N3
N0-3
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Chirurgische Therapieprinzipien
 Verfahren der Wahl, wenn
kurativer Ansatz möglich
 Resektionsabstand im gesunden
Gewebe > 1,5 cm
 R0: kein Residualtumor
 R1: mikroskopisch Residualtumor
 R2: makroskopisch Residualtumor
Das Tumorstadium bei Diagnosestellung
ist der wichtigste Prognosefaktor
bei Mundhöhlenkarzinomen.
Befall der regionalen Lymphknoten
halbiert die 5-JahresÜberlebenswahrscheinlichkeit
Topographie der Halslymphknotenregionen
Level I: Enthält die submentale und die submandibuläre LK-Gruppe wird
begrenzt von: Unterrand des Unterkiefers, dem vorderen Bauch des kontralateralen M. digastricus, dem hinteren Bauch des ipsilateralen M. digastricus
Level II: Enthält die obere Gruppe der tiefen jugulären Lymphknoten, reicht
von der Schädelbasis bis zur Karotisbifurkation bzw. Zungenbein; wird begrenzt nach dorsal durch die Hinterkante des M. sternocleidomastoideus,
nach ventral durch die laterale Grenze des M. sternocleidomastoideus
der Nervus accessorius teilt den Level II in IIa (caudal) und IIb (cranial)
Level III: Enthält die mittlere Gruppe der tiefen jugulären Lymphknoten
reicht von der Karotisbifurkation bis zur Kreuzung M. omohyoideus mit der V.
jugularis int. bzw. bis zur Unterkante des Ringknorpels; wird begrenzt nach
dorsal durch die Hinterkante des M. sternocleidomastoideus, nach ventral
durch die laterale Grenze des M. sternocleidomastoideus
Level IV: Enthält die untere Gruppe der tiefen jugulären Lymphknoten
reicht von der Kreuzung M. omohyoideus mit der V. jugularis int. bis zur
Clavicula; wird begrenzt nach dorsal durch die Hinterkante des M. sternocleidomastoideus, nach ventral durch die laterale Grenze des M. sternocleidomastoideus
Level V: Enthält die Lymphknoten des posterioren Dreieckes, wird begrenzt
nach dorsal durch die Vorderkante des M. trapezius, nach ventral durch die
Hinterkante des M. sternocleidomastoideus, nach caudal durch die Clavicula
Head and Neck, Surgery and Oncology. Third edition. Jatin P. Shah, Snehal G. Patel. Mosby, Elsevier, 2003
Staging der Halslymphknoten
Head and Neck, Surgery and Oncology. Third edition. Jatin P. Shah, Snehal G. Patel. Mosby, Elsevier, 2003
Klassifikation der Neck dissection
Lymphknotenerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich. Onkologie und Differenzialdiagnostik. Jochen A. Werner.
Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2002.
Strahlentherapeutische Therapieprinzipien
 Schädigung der DNA durch Doppelstrangbrüche
 Indikationen
 Neo- / adjuvante Radiotherapie und/oder Radiochemotherapie
 Alleinige primäre Strahlentherapie
 Palliative Indikation
 Nebenwirkungen:




Mukositis
Xerostomie
Osteoradionekrose (vorher Gebißsanierung !!!)
Strahlenkarzinom
Chemotherapeutische Therapieprinzipien
 Indikationen
 Neo- / adjuvante Chemotherapie und/oder Radiochemotherapie
 Palliative Chemotherapie
 Zytostatika hemmen die Entwicklung und Vermehrung
von (schnell) wachsenden Zellen
 Einteilung nach chemischer Struktur und
Wirkungsmechanismus:
 Alkylierende Substanzen (Hemmen die Proteinsynthese durch Alkylierung der
DNA)
 Antimetabolite (beeinträchtigen die DNA-Synthese durch Interferenz mit
Folsäure)
 Alkaloide (hemmen die Mitose durch Störung des kontraktilen Spindelapparates)
 Zytostatische Antibiotika (werden an die DNA gebunden und hemmen ihre
Funktion)
 Hormone (bewirken Veränderungen der Zellentwicklung über Rezeptoren)
 Enzyme (entziehen auxotrophen Zellen Substrat)
 Radioaktive Isotope (wirken zellschädigend durch β- oder γ-Strahlung)
 Sonstige Wirkstoffe
Oral Cancer
Überlebensraten
Disease-specific Survival
Patel SG, Shah JP. In: Oral Cancer 2003:387-394
Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
M. Ehrenfeld