Transcript Anästhesie und Thoraxchirurgie Toggenburg 2012

Thoraxanästhesie
Toggenburger Repe 2012
Dr. G. Schüpfer, MBA HSG, PhD
Eine Lunge ventilieren
Verlegte Luftwege
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bronchopleurale Fistel
Pulmonaler Abszess
Endobronchiale Haemorhagie
Bronchiektasen
Bronchiales Leck
Lavage bei alv. Proteinose
Bullöse Lungenkrankheit
Nicht-drainierter Pneu
Trauma
Lobektomie (Oberlappen)
Pneumonektomie
Pericardabszess
Lobektomie (überige Lappen)
Thorakoskop. Chirurgie
Oesophaguschirurgie
Aortenchirurgie
Spinalchirurgie
Transmyokardiale
Laservaskularisation
Präparation Art. mammaria
Indikationen
Schwierige Intubation
Gelegenheits-Anästhesist
HWS Beweglichkeit limitiert
Kinder
kleine Erwachsene Personen
Voller Magen
Kontraindikationen
Relative Indikationen zur Einlungenventilation
Wenn der Chirurg die Lunge aus dem Weg haben will
•
•
•
•
•
•
•
Lungenbiopsie
Lobektomie
Pneumonektomie
Ösophagusoperation
Thorakales Aortenaneurysma
Thorakale Wirbelsäulenoperation
Herzoperationen
Moderne Thoraxchirurgie erfordert Seitentrennung!!!
Ein-Lungen-Ventilation
•
•
•
•
•
Indikationen
Anatomie
Technik
Physiologie
Beatmungsstrategie
• Hypoxie!!
Ein-Lungenanästhesie: Ziel aus chirurgischer Sicht
Ein-Lungen-Anästhesie: Ziele
• Normokapnie, Normoxämie
• Obere, nicht-beatmete Lunge: Kollaps
• Untere, beatmete Lunge: Atelektasenbildung
Offene Lunge
Mittlerer P
alv
Cardiac output
Mittler P
pulm-art
Shunt
Pa 02
Beide Lungen tragen zum Shunt bei
Shuntregionen sind dunkler eingefärbt
Technik der Seitentrennung
• Doppellumentuben
• Univent-Tubus
• Bronchusblocker
• Arndt Endobronchialblocker
• Cohen Endobronchialblocker
• HFJV Hochfrequenzbeatmung
Anatomie
Fiberoptik des
Bronchoskopes
Doppellumentubus
Trachealer Cuff
Trachea
Linker Oberlappen
Bronchus
Rechter Oberlappen
Bronchus
Carina
Bronchialer Cuff
Einlungenanästhesie: Techniken
Seitenwahl?
 Bloss weg vom Chirurgen!!!?
DLT:Bronchialer Tubus
Carina
Bronchialer Cuff
Lage DLT links und Kontrolle
Lage DLT links und Kontrolle 2
Lage DLT rechts und Kontrolle
Typische Fehllagen
Grössenwahl DLT
1. Klinik: Alter, Grösse, Geschlecht, Gewicht
2. Thoraxbild a.p: ∅Hauptbronchusl inks = ∅Trachea x 0,68
3. 3D -Rekonstruktion : Superposition von DLT scans
•
•
Männer 37/39/41
Frauen 35/37/39
Tiefe DLT
Korrelation
Körpergrösse / Länge der Trachea
170 cm KG
29 cm ab Zahnreihe
170 cm -10 cm
28 cm
170 cm +10 cm
30 cm
Pro 10 cm Anpassung um jeweils 1 cm
Lagekontrolle
• Auskultation
• Bronchoskopie
Bronchoskop bleibt stets einsatzbereit !!!!
• Bronchoskopie :
– nach Intubation und DLT Platzierung
– nach Umlagerung
– bei Hypoxie
– bei Anstieg des Atemwegsdruck
Physiologie
Effekt HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction)
Ein-Lungen-Anästhesie:
Beginn
• Ventilator auf ELV-Einstellung - beobachten
• Kontrollbronchoskopie
• Abklemmen - Beobachten von
–
–
–
–
ET C02
Atemwegsdruck
Expirationsvolumen
Sa02 akzeptabel
meist plus 40%
75%-100% erwartet
FiO2 Reduktion auf 0,5
• Blutgaskontrolle zum Vergleich
– ET C02 und Pa02
Ein-Lungen-Anästhesie:
Maschinelle Beatmung
• Reduktion von Spitzen- und Mittel- Druck der Beatmung
– Shuntreduktion
• Kleineres Tidalvolumen, Frequenzsteigerung
• I:E Verhältnis: 1:1.5
• Recruitement Manoever (Tussmann)
• PEEP ??
– Complianceverbesserung
– aber: Pa 02 Reduktion
Einlungenbeatmung
Zu Beginn der Ein-Lungen-Anästhesie wird die untere Lunge mit einem Atemzugvolumen
von ca. 8–10 ml/kg beatmet. Die ursprünglich eingestellte Atemfrequenz wird beibehalten.
Unter dieser Beatmungsform steigt der Beatmungsdruck an, der paO2 bleibt meist im
Normbereich, ebenso der paCO2.
▸ Zielwerte: (wiederholt mit BGA kontrollieren) – paO2 150–200 mmHg
– paCO2 35 ± 3 mmHg
▸ Während der gesamten Zeit der einseitigen Beatmung werden hohe inspiratorische
Sauerstoffkonzentrationen eingestellt, um die Hypoxiegefahr zu vermindern. Hierbei muss
jedoch beachtet werden, dass ein intrapulmonaler Rechts-links-Shunt durch Erhöhung der
inspiratorischen Sauerstoffkonzentration nicht wesentlich beeinflusst wird.
▸ Die arteriellen Blutgase müssen während der Ein-Lungen-Anästhesie sehr häufig
kontrolliert werden. Tritt eine schwere Hypoxie auf, können folgende Maßnahmen
durchgeführt werden: – Vorsichtige Anwendung eines PEEP von etwa 5 cmH2O auf die
beatmete Lunge.
– Ist der PEEP nicht wirksam: intermittierende Beatmung der oberen Lunge oder
kontinuierliche Insufflation von Sauerstoff in Kombination mit CPAP (5–10 cmH2O) der
oberen Lunge, wenn erforderlich, auch mit PEEP der unteren (5 cmH2O).
– Bei Pneumektomie: Pulmonalarterie der nichtbeatmeten Lunge so früh wie möglich
abklemmen, hierdurch wird der intrapulmonale Rechts-links-Shunt schlagartig beseitigt: Der
paO2 steigt meist deutlich an.
▸ Die Gesamtzeit der einseitigen Beatmung sollte so kurz wie möglich sein.
Recruitement Manoever unter Ein-Lungen-Anästhesie
nach Tussman
• Ansteigender peak airway pressure Minute für Minute von 25
auf 30, 35, und zuletzt 40 cm H2O
• Gleichzeitig PEEP Steigerung von 5 auf 10, 15, und zuletzt
20 cm H2O.
• Danach Reduktion Airway Pressure auf 25 Spitzendruck und
PEEP von 5 cm H2O.
• Resultat: Pao2 Anstieg von 217 auf 470 mm Hg nach dem
Recruitment Manoever
Ein-Lungen-Anästhesie
– ELV verändert Blutverteilung in Lunge
– sympathische Kontrolle der Lungengefässe durch PDA
ausgeschaltet
– Ursachen der nicht optimalen Ventilation der unteren
Lunge sind u.a.:
•
•
•
•
•
Allgemeinanästhesie
Muskelrelaxation
Absorptionsatelektasen
Sekretanschoppung
Transudation von Flüssigkeit
Strategie Einlungenbeatmung
•
•
•
•
•
•
DLV solange wie möglich
FiO2 100%, ev. bei OLV langsam reduzieren
(PEEP 5)
Normokapnie
Ev. Atemfrequenz erhöhen, Tidals senken (6-8ml/kg KG)
Hohe Beatmungsdrücke vermeiden (< 30 cm H2 O)
Ein-Lungen-Anästhesie:
Persistierende Hypoxämie
• Fi02 = 1.0
• Mechanischer oder technischer Fehler
– Absaugen
• Tiefer Cardiac output
– ev. TEE
• Weitere Massnahmen
• 02 Insufflation für die obere Lunge (ev HVJ)
• PEEP untere Lunge
CPAP obere Lunge
• Verschluss der Pulmonalarterie
Sauerstoffsättigung sinkt!!!!!
• 100% FiO2
• Lagekontrolle mittels Bronchoskopie
• I:E ratio gross für restriktive LK, klein für obstruktive LK
– cave : iatrogene Restriktion durch Lagerung
– da die meisten Patienten eine obstruktive LK haben, nun
in OLV und Seitenlage sowohl obstruktive als restriktive
Komponente
• PEEP abhängige Lunge 5 (10) cmH20
• Sauerstoffinsuflation; CPAP nicht abhängige Lunge
• Abklemmen Pulmonalarterie (bei Pneumonektomie)
• Intermittierende Zweilungenbeatmung
• ECMO
CPAP für ELV
Ein-Lungen-Anästhesie:
Persistierende Hypoxämie
IV Almitrine
Verstärkung HPV
Hemmung HPV
IV Almitrine
NO
NO
NO
NO
Shunt
Reduktion
Ein-Lungen-Anästhesie
• Faktoren für Reperfusions-Oedem
• Dauer und schwere des Kollapses
• Geschwindigkeit der Wiederausdehnung
Ursachen
• eigentlich unklar
–
–
–
–
–
erhöhte Permeabilität der Lungenkapillaren
erniedrigter perivaskulärer Druck
hoher negativer Druck
erniedrigter Surfactantgehalt
erniedrigter Lymphfluss
Ein-Lungen-Anästhesie:
Manuelle Beatmung
• Zu Beginn ELV
• Reexpansion der Lunge
• Test der Integrität von Bronchus- und
Lungennaht
– 25-30 cm H20
Extubation?
•
•
•
•
•
Sekret
Haemoptoe
Gesichtsoedem
Marginale Respiratorische Reserve
Massentransfusion
• Univent und Bronchialblocker sind kein Problem
• DLT??
– RÜCKZUG IN DIE TRACHEA ?
– UMINTUBATION (TUBEXCHANGER) ?
Merkpunkte
• ELV-Indikation selten absolut - bei Problemen verzichten
• Alternative HFJV oder apnoeische Oxygenation
• Sorgfältiges Umstellen auf ELV
• Plan zur Behandlung einer Hypoxämie während ELV
• Sorgfältiges Umstellen von ELV auf Ventilation beider Lungen
Absolute Indikationen zur
Einlungenbeatmung/Lungenisolation
• Blut
• Eiter
• Sauerstoff
–
–
–
–
chirurgisch
unilaterale Lungenzyste
bronchopleurale/kutane Fistel
Trauma
• Wasser
Youtube
Segmental Anatomy from an Endobronchial View
Double Lumen Endobronchial Tube Palcement
Dr. Gallagher‘s Neigborhood presents:
Lung isolation
Quellen
• Special Respiratory Physiology of the Lateral Decubitus
Position, the open Chest, and One-Lung Ventilation,
Benumhof Anesthesia for Thoracic Surgery
• Ein-Lungen-Ventilation, Propädeutik und Neuerungen,
Johann Motsch
• Clinical Anesthesiology,
G. Edward Morgan, Jr. Maged S. Mikhail, Michael J. Murray
• Anesthesia Unlplugged,
Christopher Gallagher, Ricardo Martinez-Ruiz, David Lubarsky
Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228
Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228
Mediastinale Masse und Anästhesie
Spontanatmung
PPV
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228
Kompression
-Cava superior
-Trachea
-Art. Pulmonalis
-Cor
Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228
Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228
Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228
Danke für die Aufmerksamkeit