Transcript les nephrologues de rouen

Fonctionnement d'un système de traitement d'eau
Traitement par
osmose inverse
pré-traitement
prémicrofiltration filtration
Eau
de
ville
Sonde
TH
Membrane
filtrante
5µ
Filtre à
sable
Particules
>50µm
Adoucisseur
Microorganismes
(bactéries)
Osmoseu
r
(système
de
double
osmose)
Molécules et
Charbon
actif
Ca2+, Mg2+
Adoucissement par
permutation sodique
Ion
Ca2+/
Mg2+
H2S, virus, bactéries
2ions Na+
Osmose inverse
π
Eau pure
ΔP
Eau salée
UF = ΔP- π avec
Filtre
0.1µ

Chlore, chloramines
(destruction
catalytique)
Absorption (matières
organiques, pesticides,

Bille de
résine
Boucle de
distribution
)
particules
minérales et
organiques
>200Da
Particules
ionisées
EAU
ULTRAPURE
• bactéries<1UFC
•Endotoxines<0.05UI/ml
•Analyse sur 500ml
•Rythme de surveillance :
Nbre
séances/an
<200
2001000
100010000
>10000
Conductivité, Ca,
Alu, nitrates
1/an
2/an
4/an
12/an
Ensemble des
paramètres
1/an
Générateur
de dialyse
concentré
1/an
1/an
4/an
Dialysat, liquide
de substitution
malade
Pourquoi un acide dans le dialysat?
Ca2+ + 2HCO3-
CaCO3 + CO2(dissous) + H2O
1964 : Acétate
Mauvaise tolérance
Hémodialyse au bicarbonate
Acide acétique
AH + HCO3- → A- + CO2(dissous) + H2O
Acide chlorhydrique
Acide citrique
Mécanisme de formation du
biofilm
Ensemble de micro-organismes recouvert par une
couche protectrice visqueuse polysaccharidique
Luc Marchal, Nancy, et Jean Printz, Colombes
• Facteurs favorisants
• Localisation
• 5 étapes de formation
• Comment détecter un biofilm?
• Prévention+++
Luc Marchal, Nancy, et Jean Printz,
Colombes
La perméabilité des membranes d’hémodialyse
Perméabilité hydraulique
Perméabilité aux solutés
• KUF : Coefficient d’ultrafiltration
(pente)
• Coefficient de perméabilité diffusive : KOA (urée)
Low flux
KUF <10
mL/min
Low efficiency
KoA<500
2
ml/h/mmHg/mHigh
flux
KUF> 20
High efficiency
KoA >600
 Surface, épaisseur, géométrie
KUF= QUF / PTM
KUF= n π r4 / 8µe
1
• Coefficient de tamisage = sieving coefficient :
SC
SF
SC = Cd/Cp
0,8
MBG
HF
0,6
LF
SC
Sélectivit
 Uniformité
é
taille des pores
0,4
0,2
0
Cut off
• Cut off
surface totale des pores
 Porosité (n) =
surface totale de la membrane
Low permeability
Cut off < 20 000 Da
High permeability
Cut off > 20 000 Da
 Diamètre des plus grands pores
Notion de performance : haute ou basse performance ?
Dialysat ultrapur
Dialysat ultrapur
Apyrogénicité et
stérilité
Qu’est-ce que la dialysance ionique ?
1993 : Petitclerc T. et Polashegg HD.
Clairance d’un soluté
Volume de sang totalement
épuré par unité de temps
C = Cd
Qbe
Cse
Qbs
Dialysance d’un soluté
Volume de sang totalement
équilibré avec le dialysat par unité
de temps
D
- Caractéristiques de transfert du soluté à travers
mb semi-perméable
- Volume de distribution du soluté
- Conditions d’utilisation du dialyseur (Qb,Qd,QUF)
Css
C = Cse Qb - D
s
J
D=
Cse – Cd
Dialysance d’un soluté = Clairance
si Cd soluté = 0
Mesure de la variation de la conductivité
du dialysat entre entrée et sortie du
Conductivité proportionnelle à la
dialyseur
concentration ionique totale
 Dialysance ionique (DI)
Cd in
Cd out
X1
Y1
Y2
X2
1mS/cm
2min
Temps réel, automatique, sans surcoût
DI = Qd ( 1 -
!
DI = dialysance Na ≠ clairance du Na
DI = dialysance de urée = clairance effective de l’urée
Y1 –Y2
)
X1 – X2
Diascan (Hospal, Gambro), OCM (Fresenius)
Préparation conductimétrique et
volumétrique du dialysat
•
Dialysat:
+
Eau osmosée
Na+
103 ou
107mmol/l
Concentré acide:
2 méthodes
Préparation volumétrique
Frésenius, Althin
Na+ 140 mmol/L
1/35éme
1/28.6éme
Bain acide
1
Eau
osmosée
34
K+
2 mmol/l
Bain acide:
Na+,Ca2+,Mg2+,K+,
H+,Cl-,CH3COOH
Ca2+
1.5mmol/l
+
Bain
bicarbonate:
Na+: 35mmol/l
HCO3-: 35mmol/l
Mg2+
0.5mmol/l
H+
3mmol/l
Cl112mmol/l
CH3COOH
6.31g/l
Préparation conductimétrique
Hospal, Gambro , Sorin, Baxter
Na + 140mmol/L
Bain
bicarbonate
Bain acide
Bain
bicarbonate
10mSv/cm
4mSv/cm
1
27.6
Sonde
conductivité
Avantage: précision plus importante
Inconvénient: erreur de concentré mise en place
Eau
osmosée
14mSv/cm
Dialyseur
Avantage : détection d’erreur de concentré
Inconvénient : fiabilité moindre
Sonde
pH
Dialyseur
Conséquence de l’ acidification
dialysat
Diffusion du CO2 dissous du dialysat vers le sang : acidification
du sang paradoxale après le rein, disparaissant au retour dans
la circulation générale via le poumon
Réaction d’hypersensibilité possible en début de séance !
Attention patient insuffisant respiratoire !
Déterminants des pressions de la CEC
Q=Δpπr
4
8Lƞ
Loi de
Poiseuille
Δp = Q
4
8Lƞ πr
Sac recueillant
l'effluent
Pompe effluent
Pa
PTM Pv
Q : débit sanguin
L : longueur des lignes
r : rayon de la ligne
Δp : pression
Ƞ : viscosité sanguine
dialysat
Pompe dialysat
Liquide de
réinjection
Pd
-150/+50 mmHg
Pompe de
réinjection
Dépend du débit de la
pompe à dialysat
Pa : pression
artérielle (= p°
d'aspiration)
Pv : pression
veineuse (= p° de
retour)
Pd : pression
dialysat
PTM : pression
trans-membranaire
dialyseur
Pompe à sang
Pa
-50/-150 mmHg
Dépend de :
- résistances sur la
ligne artérielle
- circuit
- FAV/KT
- débit pompe à sang
↓Pa : obstacle sur ligne
artérielle
PTM
Pv
+30/+200 mmHg
PTM = (PSe+PSs)/2-(PDe+PDs)/2
QUF (mL/h) = KUF(mL/h.mmHg.m2) x PTM (mmHg) x S
(m2)
Varie suivant UF voulue (maîtriseur d'UF)
↑PTM:
- risques : coagulation du circuit, rupture de la membrane
- pour ↓ PTM : ↓débit de substitution, rinçage, ↑anticoagulation.
+50/+150 mmHg
Dépend de :
- résistances sur la ligne
veineuse
- circuit
- FAV/KT
- débit pompe à sang
↑Pv : obstacle sur ligne
veineuse, coagulation du
circuit sanguin
Techniques d’anticoagulation de la CEC
Antico systémique
possible
0 à 20 %
Pas de
Contre
indication
à
l’héparine
Contre
indication
à
l’héparine
•HNF +/- AT3
Bolus 10 à 20 UI/Kg puis
perf de 10 à 20 UI/kg/h,
arrêt 30 min avant la fin
HBPM
INNOHEP 3500 UI
LOVENOX 0,8 à 1 mg/kg
•Héparinoïdes
naturels
• Inhibiteurs directs
de thrombine
EBPG
Davenport, A. Nat. Rev. Nephrol. 7, 499–508 (2011);
Antico systémique
contre indiquée
•Membrane héparinée
AN69 ST ; NEPHRAL
EVODIAL
•HDf prédilution
•Rinçages
100 à 300 cc sérum
physiologique/30 min
•Dialysat au citrate
•Anticoagulation
régionale au citrate
•Membrane : PS coatée à
la vitamine E
Pourquoi mettre le dialysat à contre
courant ? En contre courant
En co courant
v
Evaluation de l’épuration d’un soluté
1) A un temps t
Clairance K
Quantité de solution totalement
épurée par unité de temps
(mL / mn)
Ce
Ce - Cs
Ce
Extraction plasmatique
(%)
T0
c0
T4h
ct
cd
Vd
Sang : pourcentage de réduction
c -c
PR = 100 x 0 t
c0
Cs
Dialysat : masse soustraite
Quantité soustraite
M = Cd x Vd
Par unité de temps
(mmol)
(mmol//mn)
3) Evolution au long cours
Transfert de masse
K = Qb x
2) En fin de séance
Clairance ml/min
Clairance
ml/min
KoA
Qd (DIALYSAT ml/mn)
Qs (SANG ml/mn)
CLAIRANCE
Clairance relative [%]
Débit
de sang
+40%
160
140
Surfac
e
+ 6%
120
100
80
Technique
+18%
164
146
106
100
60
Fres 1,4m2
Qs = 300ml/mn
Qsub = 0
Fres 2,2m2
Qs = 300ml/mn
Qsub = 0
Fres 2,2m2
Qs = 500ml/mn
Qsub = 0
V,Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant 16 :27-30,
2001
Fres 2,2m2
Qs = 500ml/mn
Qsub = 120ml/mn
Formule de MICHAELS AS
Kt et Kt/V
Objectifs : Kt/V sp > 1,4 ET Kt > 40-45 litres
K = Clairance corporelle
instantanée (mL/min)
t = temps
(min)
Kt
V
V = Volume de
distribution de l’urée (L)
 Intérêt de la dialysance ionique
Salahudeeen et al. NDT 2003
Rétroflitration
Loi de Poiseuille : l’augmentation du débit, ou la diminution
du rayon, augmentent la perte de charge et donc la
rétroflitration
Consécutif à la perte de
charge
Passage de dialysat vers le
sang (risque ?)
Echange convectif (type
HDF post dilution)
Diminue quand l’UF
augmente
Qb
Qb*
Qmix
Qmix=Qa+Qb
DEBIT DE L’ABORD
Qmix =Vvein/Smix
Transonic
DEBIT
CARDIAQUE
RECIRCULATION
Recirculation
Recirculation de l’abord
Recirculation cardio-pulmonaire
Normale Rav=0
A
A
V
V
V
A
A
20%
V
Tissus
périphériques
Rt =Rav + Rcp
80%
HEPARINE
Membranes chargées
Négativement
OSCS
C5a
XIIa
KALLIKREINE
PREKALLIKREINE
C3a
KININE de HAUT
POIDS
MOLECULAIRE
KININASE I
BRADYKININE
des-Arg9-BK
AMINO-PEPTIDASE
ENZYME DE CONVERSION
1/2 vie bradykinine (s)
350
ANAPHY-
Activité AminoPeptidaseP(nmol/ml/min)
9
8
ANAPHY +
300
250
200
ANAPHY -
150
100
50
0
IEC- IEC+
IEC- IEC+
7
3500
6
5
4
3
2
1
0
ANAPHY -
ANAPHY +
1/2 vie des-Arg9-BK (s)
ANAPHY+
AminoPeptidase P(nmol/ml/min)
½ vie des-Arg9-BK (s) avec IEC
REACTION ANAPHYLACTOIDE
EN DIALYSE
ANAPHY +
3000
2500
2000
1500
ANAPHY -
1000
500
0
IEC- IEC+
C.Blais Jr et al, Peptides 20:421-430, 1999
IEC- IEC+
Comment calculer le volume de
distribution de l’urée ?
Vd urée à l’équilibre
V
DDQ = GOLD STANDART
Formules anthropométriques
V
Watson, Chertow, Humes-Meyer etc.
Surestimation Vd > 20%
EAU TOTALE
Dilution isotopique
V
Imp : BCM
Spectroscopie d’impédance
r = 0.94
Koubaa A et al. Nephrol Ther 2010:6;532-536
r = 0.94
Estimation indirecte V Daug
Ktdi / (Kt/V) sp
r = 0.85
Courbe de volémie plasmatique
Variation VP = Taux de remplissage plasmatique – Taux d’UF
Cupule
post-prandiale
Pression
hydrostatique
intra-vasculaire
Remplissage
plasmatique
! Facteurs indépendants du PS
- Maintien Qc au cours de la séance /
Cardiopathie sous-jacente
- Compliance vasculaire
(calcifications, système neurovégétatif)
- Diurèse résiduelle etc.
Déshydratation
Surcharge hydrosodée
Poids Sec
Poids Sec
VSRf 82%
VSRf 95%