Transcript épuration extrarénale

E.E.R. en réanimation
Définitions :


Dialyse : séparation des différentes substances en
solution fondée sur la vitesse avec laquelle elles
traversent une membrane
Membrane semi-perméable : se dit d’une membrane
qui permet le passage de certains éléments.

la nature des éléments pouvant passer la barrière dépend
de la taille des pores (Ex: Tamis, Filtre à café)
Définitions :
Définitions :
Définitions :
Définitions :

Les échanges à travers cette membrane
dépendent des forces capables de déplacer
les éléments contenus dans la solution :

Pression oncotique

Pression hydrostatique
Définitions :

Les échanges à travers cette membrane
dépendent des forces capables de déplacer
les éléments contenus dans la solution :

Pression oncotique, conduction

Pression hydrostatique, convection
Définitions :

Les échanges à travers cette membrane
dépendent des forces capables de déplacer
les éléments contenus dans la solution :

Pression oncotique, conduction, diffusion

Pression hydrostatique, convection, ultrafiltration
Conduction :



La différence de concentration d’une substance entre 2 solvants
engendre une différence de pression appelée pression
oncotique
Si on place une membrane semi-perméable entre les 2 solvants
alors la pression oncotique va s’équilibrer en entraînant un
passage de la substance à travers la membrane
(si la taille
des pores le permet)
Le passage des éléments en solution se fait donc toujours du
milieu le + concentré vers le milieu le – concentré
Conduction :
Conduction :
Conduction :
Conduction :

Si plusieurs éléments sont présents dans la
solution, l’équilibre se fait élément par
élément des 2 côtés de la membrane
Conduction :
Conduction :
Attention : Risque de pollution sanguine
par le dialysat
Conduction :

La vitesse de diffusion dépend :



Du gradient de pression osmotique (+ la différence
de concentration est grande, + ça passe vite)
Du poids moléculaire des différents éléments (les
petites molécules passent plus vite que les
grosses)
De la surface de la membrane
Convection :

Si on applique une pression au solvant d’un
seul côté de la membrane, cela entraîne un
passage forcé de l’eau et des autres
éléments
( dans la limite de la taille des pores )
( de la membrane )
Convection :
Convection :
Convection :
Convection :


Cette différence de pression de part et d’autre de la
membrane est appelée Pression Trans-Membranaire
La clairance d’un élément ( % de produit passé)
dépend :



De la surface de la membrane
De la pression hydrostatique
De la pression oncotique
Convection :
Convection :
Convection :

L’agglutination de gros éléments sur les pores de la
membrane empêche les autres éléments de passer



Coagulation du rein
Effet protéine cake
Augmentation brusque de la PTM
E.E.R. en réanimation :

Dans le cadre de l’I.R.A., le but est de suppléer aux principales
fonctions rénales :






Régulation de la volémie
Régulation de l’équilibre Hydro-sodé
Contrôle de l’équilibre acido-basique
Correction électrolytique
Elimination des déchets azotés
Maintien de l’état nutritionnel
afin de préserver, voire de récupérer une fonction rénale
normale :

L’E.E.R. ne supplée pas à la fonction hormonale des reins
E.E.R. en réanimation :


Dans le cas de l’E.E.R, le sang est mis en contact
avec une solution dont la composition peut varier
en fonction des objectifs thérapeutiques.
Cette solution est appelée dialysat


Dans le cas de la FRESENIUS 4008, ce dialysat est
généré par la machine
Dans le cas de la FRESENIUS Multifitrate, le dialysat est
apporté par des poches de solution
E.E.R. en réanimation :

FRESENIUS 5008 : Le générateur mélange
normalement 1ml d’acide pour 34ml d’eau osmosée



Cette proportionnalité peur être changée dans de faibles
proportions par le menu dialysat (Na de base/Na prescrit)
La quantité d’ions bicarbonates ajoutés pour obtenir une
solution tampon est définie dans le menu dialysat
FRESENIUS Multifiltrate : Le mélange eau, acide,
bicar est fourni par des poches de solution stérile bi
compartimentées
E.E.R. en réanimation :

FRESENIUS 5008 : 3 types d’acides utilisés pour 3
types de séances



Bain standard (7097) : Concentrations en Na, K, Cl, Ca et
Mg légèrement inférieures aux concentrations
plasmatiques du sang
Bain pauvre en K (7045) : Concentration en K très
inférieure à la concentration plasmatique du sang
utilisé en HD-S pour les hyperkaliémies menaçantes
Bain sans Ca (SK-F 219) : Ne contient pas de Ca pour
pouvoir être utilisé lors des séances E.E.R. nécessitant
l’utilisation du citrate comme anticoagulant
E.E.R. en réanimation :

Abord veineux:


Nécessité de passer de grandes quantités de sang à des
débits relativement élevés : KT fiable et de gros diamètre
Choix du point de ponction en fonction du degré
d’urgence et des coefficients de recirculation



Urgence vitale : KT fémoral (Hemoaccess)
Non vital : Préférentiellement en J.I.D. (Risques
infectieux et thrombo-emboliques moins élevés,
coefficients de recirculation faibles)
L’inversion des lumières peut fortement majorer le
phénomène de recirculation
E.E.R. en réanimation :

3 types de séances seront prescrites suivant
les effets recherchés pour le patient :



HF : Essentiellement convectif (passage d’eau à travers
la membrane :
180 L/J )
HD : Essentiellement conductif
HDF : A mi-chemin entre effets conductifs et convectifs
HFC :

Prescription type 5008:
HFC :

Montage FRESENIUS 5008 :
E.E.R. en réanimation :

Montage FRESINUS
4008 :
E.E.R. en réanimation :

Montage FRESINUS
4008 :
E.E.R. en réanimation :

Montage FRESINUS
4008 :
Générateur dialysat
Bicar
Acide
Osmoseur
Egout
E.E.R. en réanimation :

Montage FRESINUS
4008 :
HFC :

Prescription type Multifiltrate :
HFC :

Montage Multifiltrate :
E.E.R. en réanimation :

Montage FRESINUS
Multifiltrate :
Balance
Balance
Balance
E.E.R. en réanimation :

Montage FRESINUS
4008 :
HFC :

Effets indésirables compensés :

Coagulation du circuit  anticoagulant





Patient : Fibrinolyse, Xigris, HNF
Circuit : HNF, HBPM, Citrate
Hémoconcentration du filtre  pré-dilution
Equilibre de concentration plasmatique sur la
concentration du dialysat  perfusion Ph, Ca, K, …
Clairance médicamenteuse  Regroupement des
antibiotiques en dehors des séances d’ E.E.R.
HFC :

Surveillance :

Pression artère :


Normale : ½ débit sanguin
Baisse brusque : KT bouché, coudé ou collabé
HFC :

Surveillance :

Pression veine :
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


Normale : ½ débit sanguin
Hausse brusque : Thrombus du filtre veineux
KT bouché ou coudé
Baisse brusque : Débranchement malade
Baisse lente : Agglutination du rein
HFC :

Surveillance :

P.T.M. :



Haute au branchement : Normal pour HFC
(200 mm Hg)
Hausse secondaire brusque : Agglutination
Protéine cake
Attention vers 300 - 350 mm Hg
Baisse brusque : Arrêt production dialysat
(conductivité hors limites)
HFC :

Surveillance :

UF :
Perte de poids du patient
 pesée avant et après chaque séance en plus
de la pesée journalière
HFC :

Surveillance :

Réinjection :

Volume réinjecté par la pompe HDF  visible
dans le menu « on-line »
HFC :

Surveillance :

Débit dialysat :


Si conductivité hors limites, alors il n’y a plus de
production de dialysat  manque acide ou
bicar
Pendant la phase de montage  le Test T1 ne
passe pas
HFC :

Surveillance :



PAM/FC : Tolérance hémodynamique de la
déplétition hydrique
Durée : de 10 à 72 H suivant les machines
Température : Risque hypothermie
Risque hyperthermie masquée
HFC :

Surveillance :

Biologie :



TP-TCA, Ca++ patient et machine : niveau
d’anticoagulation
Iono : Equilibre électrolytique
NF : Perte d’hématies par surpression et perte au
débranchement
HFC :

Surveillance :

Risque infectieux :


Veiller à la stérilité au branchement et au
débranchement
Surveillance du point de ponction
HFC :

Surveillance :

Etat clinique du patient :
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
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
FR, Cyanose
Fourmillements
Rush cutané
Désorientation, hallucination
HFC :

Surveillance :

Aspect des filtres : au débranchement, on notera
l’aspect du rein et du piège veineux
HD-S :

Prescription type 5008 :
HD-S :

Montage 5008 :
HD-S :

Montage FRESINUS
4008 :
Générateur
dialysat
Bicar
Acide
Osmoseur
Egout
HD-S :

Prescription type Multifiltrate :
HD-S :

Montage Multifiltrate :
HD-S :

Montage FRESENIUS
Multifiltrate :
Balance
Dialysat
Balance
HDF :

Prescription type :
A vous de me montrer que vous avez
compris