Transcript Prohlédnout prezentaci
Koncepce operační terapie závažných forem postpartálního krvácení
J. Feyereisl,L.Krofta,P.Křepelka Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Katedra gyn.-por. IPVZ, Praha
Mateřská úmrtnost v ČR od r. 1991
24 20
MÚ celková MÚ očištěná
16
17,8
12
12,3 12,4 15,0
8 4
6,2 7,7 5,5 6,6 10,1 9,9 8,8 6,4 5,1 3,2
0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Velebil, Srp, 2006
Umírá v ČR více těhotných?
16 12 8 4 32 28 24 20
R 2 = 0,5306
0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD
10 5 15 Index mateřské mortality za pětileté období 2002-2006 ve vybraných evropských zemích 0 ČR DEN FRA HU NET AUS FIN SCO EW SWE GER
Příčina Hemorrhagie 2002 Embolie Nemoci KV Jiné
Mateřská úmrtí v ČR
2003 2004 2005 2006 2007 2008 Celkem ?
14 ?
?
?
10 10 15 Autonehody Neznámé
Celkem
4
9
11 14
16
5
?
?
15
5 5
59
Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD
Hlavní příčiny mateřských úmrtí v ČR Pořadí 1.
2.
3.
1991-2001 26 (22,4%) 23 (19,8%) 18 (15,5%) Hemorrhagie Trombózy a embolie Kardiovaskulární komplikace 2002-2007 14 (23,7%) 10 (17,0%) 10 (17,0%) Celkem 116 (11 za rok) 1.120.345
10,4 Absolutní počet úmrtí Počet živě narozených dětí Maternal mortality ratio 59 (10 za rok) 610.780
9,7
Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD
16,9 Příčiny mateřské mortality v Evropě za dvouleté období 2003-2004 8,2 10,6
Embolie VP
10,4
Ostatní tromboembolie Hypertenzní Krvácení Septické
16,7 1,9 0,9 5,6
European Health Report by EUROPERISTAT, 2008
6,4 13,2 9,2
GEU Anestetické Ruptura dělohy Jiné přímé porodnické Ostatní nepřímé Neznámé
Epidemiologie
Závažné formy PPH Mortalita Morbidita Rozvinuté země – 1/1000 porodů Rozvojové země – 3-5/1000 porodů Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001,22(12),s.1118-21.
Nezvladatelná PPH
Krvácení nereaguje na běžná opatření Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičky Nutnost chirurgické intervence Kooperace konsiliářů – ARO, hematologie, event.chirurgie
Zajistit dostatečné množství krevních derivátů
Mateřská úmrtnost v ČR a ve vybraných evropských zemích od roku 2000 6 4 2 0 12 10 8 Rakousko ČR Německo EU 2000 2001 2002 2003 2004
WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006
Rizikové faktory
Rizikový faktor
Urgentní SC
Plánovaný SC
Retence placenty
Mediolaterální episiotomie
Operativní vaginální porod
Prolongovaný porod (> 12 hod.)
Velký plod (>4 kg)
Předchozí abrupce placenty
Placenta praevia
Mnohočetné těhotenství
Preeclampsie Riziko PPH 13 12 5 4 9 4 5 5 2 2 2
Antepartální opatření anamnéza
Existence porodnických rizikových faktorů musí být známa včas !
Chirurgické postupy při řešení PPH (původní schéma)
Postpartální hysterektomie bez adnexektomie Při event. relaparotomii evakuace hemoperitonea .Hemostaza.
Při event. další laparotomii L.A.I.I. a event.
komprese pánevní tamponádou (pelvic pressure pack).
Chirurgické postupy při řešení PPH (navrhovaná koncepce)
Při první laparotomii oboustranně L.A.I.I. Evakuace hematomů, event. Be Lynch steh, pečlivá hemostáza (koagulace a komprese), revize retroperitonea, jater (rpt.), sleziny (rpt.).
Vždy připojit revizi porodního poranění., pokud žena rodila vaginálně.
Hysterektomii připojit pouze při neuspokojivém efektu uvedeného postupu.
Technický postup při L.A.I.I.
Indentifikace arteria iliaca int.(A.I.I.) Uvolnění A.I.I.
Naložení nevstřebatelných stehů na dvou místech pomocí Deschampsovy jehly a uzavření cévy.
CAVE : ureter záměna A.I.I. / arteria iliaca ext. (A.I.E.) poranění vena iliaca int. (V.I.I.)
Význam L.A.I.I.
Výkon, který je předřazen před ostatní.
Důsledkem je hypoperfuze a odstranění efektu rázové vlny (vytvoření podmínek pro koagulační procesy).
L.A.I.I.může být postupem zachovávajícím fertilitu (postup bez hysterektomie).
Nevýhody L.A.I.I.
Operaci neovládá potřebný počet porodníků.
Zkušenosti mají gynekologové, provádějící běžně pánevní lymfadenektomie (většinou nepracují trvale na porodním sále).
Operace má svá technická úskalí.
Kolaterální oběh po L.A.I.I.
aa. lumbales a. iliolumbalis a. sacralis mediana aa. sacrales laterales a. rectalis superior a. rectalis media
Chirurgicky správná je ligatura a.iliaca int. po odstupu zadního kmene.
BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.
Pulsový tlak po L.A.I.I.
Terapeutickým účinkem je vyřazení arteriální pulsace,které umožňí tvorbu koagul a jejich lpění.
„True, the mean pressure remained higher than the venous pressure, but the trip-hammer effect of arterial pulsation was eliminated.“ BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.
Chirurgické výkony u závažných PPH ÚPMD 2000 – 2009 (37 365 porodů) Počet pacientek Hyst. do 48 hodin L.A.I.I.
Pelvic p. pack 2000
2 436 3 3 0 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Celkem
2 657 2 952 3 272 3 792 4 198 4 463 4 637 4 681 4 277
37 365
3 3 3 5 5 7 6 7 3
45
3 3 2 1 2 3 2 2 1
22
0 0 2 4 4 6 6 6 3
31
0 1 1 0 0 0 0 0 0
2
Koncepce Krizového centra postpartálních hemoragií (KCPPH)
ÚPMD
První informace o včasné diagnostice PPH Telefonická konzultace Při dosažitelnosti místa - výjezd operačního týmu
KCPPH - perspektiva
1. Regionální uspořádání (nesouhlas některých přednostů).
2. Zapojení do integrovaného záchranného systému.
zajištění včasné diagnostiky PPH a nutnost včasné první konzultace s Centrem.
Zásahy KCPPH
ÚPMD (31), Benešov , Turnov(3), Rakovník (2), Slaný (2), Kladno(2), Jilemnice , Česká Lípa, Mělník(3), Nymburk (2), Děčín, Brandejs n.L., Kolín,Ústí nad Orlicí, Hradec Králové Celkem 53 případů v 15ti nemocnicích Sokolov, Litoměřice – neúspěch (pozdní informace)
Terapeutická intraarteriální embolizace
Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979
Výhody Úspěšnost až v 90% případů Identifikace zdroje krvácení Distální cévní okluze Balónková intraarteriální okluse Nevýhody Časový faktor Přístrojové a personální podmínky Odegaard,E.: Intractable postpartum haemorrhage treated with selective arterial embolization. Tidsskr Nor Laegeforen.2003,123,19,s.2715-6.
Závěr I
Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření.
Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.
Závěry II
Krizové centrum PPH bude sloužit jako konzultační místo pro řešení závažných případů PPH s možností příjezdu (příletu) zkušené operační skupiny na pracoviště řešící vzniklý problém. Kromě pomoci formou konzultace nebo přímého operačního výkonu je třeba zdůraznit psychologický význam existence této možnosti.Konzultační a psychologická podpora hraje velmi důležitou roli.
Krizové centrum PPH
Kontakty: 603 478 370 ředitel 296511200 sekretariat ÚPMD 604480886 LPP (dr Krofta) Ve službě (16oo-07oo)- vedoucí služby ÚPMD
Jaroslav Feyereisl
Děkuji za pozornost [email protected]