Transcript - Bệnh Viện 30/4

ÑOÄT TÖÛ &CHÆ ÑÒNH ÑAËT
ICD
PHOØNG NGÖØA ÑOÄT TÖÛ DO
TIM
TS BS TOÂN THẤT MINH
PGÑ BV TIM TAÂM ÑÖÙC
ĐỘT TỬ DO TIM: Định nghĩa
Đột tử do tim là cái chết không dự kiến trước được,do
nguyên nhân tim mạch, xãy ra trong thời gian ngắn
(thường chỉ trong vòng một giờ từ lúc khởi đầu triệu
chứng) ở những người được biết hoặc không có bệnh lý
tim mạch.
Hầu hết nguyên nhân SCD liên quan với loạn nhịp.
(Sudden cardiac death (SCD) is an unexpected death due
to cardiac causes occurring in a short time period
(generally within 1 h of symptom onset) in a person with
known or unknown cardiac disease. Most cases of SCD
are related to cardiac arrhythmias)
ĐỘT TỬ DO TIM: Cơ chế
ĐỘT TỬ DO TIM: Bệnh lý nguy cơ
1./ Bệnh ĐMV:
 Ngừng tim trước đó
 Ngất
 NMCT trước đó: Đặc biệt mới trong vòng 6
tháng
 Phân suất tống máu EF ≤ 30-35%
 Tiền sử có loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất
> 30 NTTTTh / 1phút hoặc có nhịp nhanh
thất không kéo dài.
ĐỘT TỬ DO TIM: Bệnh lý nguy cơ
2./Bệnh cơ tim dãn nỡ:
 Tiền sử ngưng tim
 Ngất
 Phân suất tống máu EF ≤ 30-35%
 Đang điều trị các thuốc inotrope
ĐỘT TỬ DO TIM: Bệnh lý nguy cơ
3./ Bệnh cơ tim phì đại:
 Tiền sử ngưng tim
 Ngất
 Tiền sử gia đình có người đột tử
 Triệu chứng của suy tim
 Tụt HA hoặc loạn nhịp thất khi làm stress
test.
 Hồi hộp
 Phần lớn không triệu chứng
ĐỘT TỬ DO TIM: Bệnh lý nguy cơ
4./ Bệnh van tim:
 Mới thay van trong vòng 6 tháng
 Ngất
 Tiền sứ có NTTTh thường xuyên
 Triệu chứng liên quan với hẹp van ĐM chủ
hoặc van hai lá nặng chưa được điều trị.
ĐỘT TỬ DO TIM: Bệnh lý nguy cơ
5./ Hội chứng QT dài
 Tiền sử gia đình có HC QT dài & có người
đột tử
 Sử dụng thuốc có tác dụng phụ làm kéo dài
QT
 Điếc hai tai (Jervell-Lange-Nielsen
syndrome)
6./ Hội chứng WPW có RN đáp ứng thất
nhanh (RR < 220ms  N/C đột tử cao)
7./ Hội chứng Brugada, Bệnh loạn sản thất
phải gây loạn nhịp, và những nguyên nhân
Nhöõng yeáu toá nguy cô loaïn nhòp
gaây ÑOÄT TÖÛ





Ngoaïi taâm thu thaát (VPBs) & NNT
khoâng keùo daøi (NSVT)
Giaûm phaân suaát toáng maùu
(LVEF)
Ñieän theá muoän döông tính
(SAECG)
Khôûi kích ñöôïc côn NNT (VT) khi
khaûo saùt Ñieän sinh lyù (EPS)
Möùc ñoä bieán thieân nhòp tim
giaûm (HRV)
ICD vôùi phoøng ngöøa tieân phaùt
ÑOÄT TÖÛ
sau NMCT
 Nguy cô ñoät töû sau NMCT:
1 / 3 cas cheát do loaïn nhòp trong 3
thaùng ñaàu & 1 / 2 cas trong nöõa
naêm ñaàu sau NMCT
 Phoøng ngöøa tieân phaùt ñoät töû
sau NMCT ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi
khoa toái öu baèng caùch ñaët ICD
ICD vôùi phoøng ngöøa tieân phaùt
ÑOÄT TÖÛ
sau NMCT

ICD —ICD hieän nay laø phöông
phaùp toái öu trong phoøng ngöøa
ñoät töû do tim ôû nhoùm BN coù
nguy cô cao sau NMCT . Lôïi ích cuûa
vieäc ñaët ICD ñaõ ñöôïc chöùng minh
qua nhöõng thöû nghieäm laâm saøng
nhö : MUSTT, MADIT I, MADIT II,
DINAMIT, and SCD-HeFT








ICD vôùi phoøng ngöøa tieân phaùt
ÑOÄT TÖÛ
sau NMCT
Nhöõng NC veà vai troø ICD trong phoøng
ngöøa tieân phaùt:
MADIT I & II trial. The Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial
CABG Patch trial
MUSTT trial
DINAMIT trial
SCD-HeFT trial
CAT and AMIOVIRT
DEFINITE trial




ICD vôùi phoøng ngöøa tieân phaùt
ÑOÄT TÖÛ
sau NMCT
Nghieân cöùu MADIT I (Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial):
Laø NC ñaàu tieân chöùng minh ICD laøm
giaûm tyû leä töû vong ôû BN coù nguy cô
ñoät töû cao, khoâng coù trieäu chöùng.
196 BN bò NMCT, coù baèng chöùng loaïn
nhòp thaát NSTVT, LVEF < 35%.
Keát quaû:soáng coøn sau 3.7 naêm ôû
nhoùm ICD so vôùi 2.8 naêm ôû nhoùm
ñieàu trò Amiodarone.
Haïn cheá: Möùc ñoä loaïnMoss,
nhòp,
ñ/ö2001
AJ; AmBN
J Cardiol
ICD vôùi phoøng ngöøa tieân phaùt
ÑOÄT TÖÛ
sau NMCT



Nghieân cöùu MADIT II:
1232 BN, NMCT sau > 30 ngaøy,
LVEF  35%, khoâng EPs, khoâng ñöa
NSVT vaøo tieâu chuaån nhaän choïn
beänh, ñieàu trò ngaåu nhieân ICD &
thuoác.
Keát quaû: giaûm tyû leä töû vong
14.2% (ICD) vs 19.8% (thuoác)
Greenberg, H. J; Am Coll Cardiol 2004
ICD vôùi phoøng ngöøa thöù phaùt
ÑOÄT TÖÛ
sau NMCT




Nhöõng NC nhaèm xaùc ñònh lôïi ích cuûa
ICD trong vieäc phoøng ngöøa thöù phaùt
ñoät töû do tim.
CASH trial — The Cardiac Arrest Survival in
Hamburg (CASH)
CIDS trial — The Canadian Implantable
Defibrillator Study (CIDS)
AVID trial — The Antiarrhythmic Drug
Versus Defibrillator (AVID)
Taùc duïng chuû yeáu cuûa ICD laø giaûm
töû vong do loaïn nhòp
ICD vôùi phoøng ngöøa thöù phaùt
ÑOÄT TÖÛ
sau NMCT

Nghieân cöùu AVID (Antiarrhythmic
Drug Versus Defibrillator) thöïc hieän
treân1016 BN ñoät töû ñöôïc cöùu
soáng coù LVEF ≤ 40%. Nghieân cöùu
chöùng minh hieäu quaû cuûa ñaët ICD
trong vieäc giaûm tyû leä töû vong so
vôùi ñieàu trò baèng thuoác
amiodarone hay sotalol. Tyû leä soáng
coøn ôû nhoùm ñaët ICD so vôùi
nhoùm ñieàu trò thuoác laø 89% vs
Larsen, G, Circulation 2002
82% sau 1 naêm , 82%
vs 75% sau 2
Nhöõng yeâu caàu caàn coù tröôùc
khi quyeát ñònh ñaët ICD
ACC/AHA/ESC guidelines
 Roái loaïn chöùc naêng thaát T do
NMCT tröôùc ñoù.
 NMCT ít nhaát ñaõ 40 ngaøy
 Ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu
 Tieân löôïng coøn khaû naêng soáng
toát ít nhaát 1 naêm
Nhöõng yeâu caàu caàn coù tröôùc
khi quyeát ñònh ñaët ICD & CRT
ACC/AHA/ESC guidelines
 Suy tim NYHA class III  IV
 Ñieàu trò suy tim toái öu
 Nhòp xoang
 QRS  120 msec
 Tieân löôïng soáng toát > 1 naêm




Nhöõng tieâu chuaån loaïi tröø ñaët
ICD
Môùi bò NMCT trong voøng 40 ngaøy
(DINAMIT)
Tuït HA hay choaùng tim trong khi vaãn coù
nhòp tim bình thöôøng
CABG or PCI môùi trong voøng 3 thaùng.
BN laø öùng cöû vieân cho chæ ñònh taùi
töôùi maùu; BN coù beänh lyù ngoaøi tim
aûnh höôûng ñeán ñôøi soáng chæ coøn
khaû naêng soáng < 1 naêm hay toån
thöông naõo khoâng hoài phuïc
LOÏAN NHÒP THAÁT
NGUYEÂN NHAÂN








Beänh ÑM vaønh
Beänh cô tim
Loïan saûn thaát phaûi
Nhòp nhanh thaát nguyeân phaùt
Hoäi chöùng QT daøi
Hoäi chöùng Brugada
Nhòp nhanh thaát ña daïng nhaïy
catecholamine
Loïan nhòp thaát sau phaåu thuaät tim
ÑIEÀU TRÒ LOAÏN NHÒP THAÁT DO SUY
TIM
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng
toát
hôn 1 naêm)
 Class
I

ICD ñöôïc chæ ñònh cho
1. BN soáng soùt sau RT hoaëc NNT RL
huyeát ñoäng hay ngaát. [A]
2. BN NMCT cuõ (>40 ngaøy) coù EF ≤
30% - 40%, NYHA II-III =>  töû vong
chung nhôø  ñoät töû do tim. [A]
3. BN khoâng do TMCT, coù EF ≤ 30% 35%, NYHA II-III =>  töû vong chung
nhôø  ñoät töû do tim. [B]
ÑIEÀU TRÒ LOAÏN NHÒP THAÁT DO SUY
TIM
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát
hôn 1 naêm)

Class IIa
1. ICD + CRT ñöôïc CÑ cho BN suy tim
NYHA II-III, QRS ≥ 120ms (nhòp xoang) => 
töû vong chung nhôø  ñoät töû do tim. [B]
2. ICD ñöôïc chæ ñònh cho BN NMCT cuõ
(>40 ngaøy) coù EF ≤ 30% - 35%, NYHA I
=>  töû vong chung nhôø  ñoät töû do
tim. [B]
ÑIEÀU TRÒ LOAÏN NHÒP THAÁT DO SUY
TIM
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát
hôn 1 naêm)
Class IIa (tt)
3. ICD ñöôïc CÑ cho BN NNT khoâng
RLHÑ, EF bình thöôøng hay gaàn
bình thöôøng. [B]
4. CRT ñöôïc CÑ BN NYHA III-IV, EF ≤
35% vaø coù QRS ≥ 160 ms (hoaëc ≤
120ms + khoâng ñoàng boä hai taâm
thaát)=>  töû vong chung nhôø 
ñoät töû do tim. [B]

ÑIEÀU TRÒ LOAÏN NHÒP THAÁT DO SUY
TIM
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng
toát hôn 1 naêm)

Class IIb
ICD ñöôïc CÑ BN beänh tim khoâng
do TMCT, coù EF ≤ 30% - 35%, NYHA
II-III =>  töû vong chung nhôø  ñoät
töû do tim. [B]
ÑIEÀU TRÒ LOAÏN NHÒP THAÁT
Nhòp nhanh thaát ña daïng [NNTÑD]

Class I
1. NNTÑD coù RLHÑ  soác ñieän [B]
Khaûo saùt Ñieän sinh lyù, xeùt chæ
ñònh ñaët ICD
LOÏAN NHÒP THAÁT VAØ ÑOÄT TÖÛ DO
TIM
Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi do NMCT cuõ
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát hôn 1
naêm)

Class I
1. Khi coù baèng chöùng roõ raøng vaø
tröïc tieáp laø TMCT caáp tính xuaát
hieän ngay tröôùc rung thaát thì caàn
chæ ñònh taùi thoâng ÑMV ñeå laøm
giaûm nguy cô ñoät töû do rung thaát.
[C]
2. Neáu khoâng PCI ñöôïc vaø coù
baèng chöùng NMCT cuõ hoaëc
RLCNThT ñaùng keå, BN ñöôïc hoài
LOÏAN NHÒP THAÁT VAØ ÑOÄT TÖÛ
DO TIM
Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi do NMCT
cuõ
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát
hôn 1 naêm)
3. ICD ñöôïc chæ ñònh cho BN NMCT
cuõ (>40 ngaøy) coù EF ≤ 30% - 40%,
NYHA II-III =>  töû vong chung nhôø
 ñoät töû do tim. [A]
4. ICD ñöôïc chæ ñònh ñ/v BN coù
RLCNThT sau NMCT cuõ, nhaäp
vieän vôùi NNT keùo daøi RLHÑ => 
töû vong chung nhôø  ñoät töû do
tim. [A]
LOÏAN NHÒP THAÁT VAØ ÑOÄT TÖÛ
DO TIM
Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi do NMCT
cuõ
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát
hôn 1 naêm)

Class IIa
1. ICD ñöôïc chæ ñònh cho BN NMCT
cuõ (>40 ngaøy) coù EF ≤ 30% - 40%,
NYHA II-III =>  töû vong chung nhôø
 ñoät töû do tim. [A]
LOÏAN NHÒP THAÁT VAØ ÑOÄT TÖÛ
DO TIM
Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi do NMCT
cuõ
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát
hôn 1 naêm)

Class IIa
1. Beân caïnh ICD, phoái hôïp caét
ñoát, phaåu thuaät vaø ñieàu trò noäi:
amiodarone, sotalol   trieäu chöùng
RT, NNT keùo daøi. [C]
2. ICD laø bieän phaùp thích hôïp ñeå
 NNT keùo daøi taùi phaùt nhieàu
laàn coù EF # bình thöôøng.
LOÏAN NHÒP THAÁT LIEÂN QUAN BEÄNH CÔ
TIM
Beänh cô tim daõn nôõ
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát
hôn 1 naêm)

Class I
1. Caáy ICD ñ/v BN BCTD + RLCNThT bò
RT hay NNT keùo daøi.[A]
2. Caáy ICD ñ/v BCTD + EF ≤ 30-40%,
NYHA II-III=>  töû vong chung nhôø 
ñoät töû do tim. [B]
LOÏAN NHÒP THAÁT LIEÂN QUAN BEÄNH CÔ
TIM
Beänh cô tim daõn nôõ
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát
hôn
1 naêm)
 Class
IIa

1. Caáy ICD raát coù ích cho BN BCTD coù
ngaát khoâng roõ nguyeân nhaân vaø
RLCNThT. [C]
2. Caáy ICD raát hieäu quaû trong vieäc caét
côn NNT keùo daøi ôû BN BCTD coù CNThT
bình thöôøng hay gaàn bình thöôøng. [C]
Class IIb
1. Caáy ICD ñ/v BCTD, EF ≤ 30%-35%, NYHA
I. [C]
LOÏAN NHÒP THAÁT LIEÂN QUAN BEÄNH CÔ
TIM
Beänh cô tim phì ñaïi
(Ñaõ ñöôïc ñieàu trò toái öu & khaû naêng soáng toát
hôn 1 naêm)


Class I
ICD khi BN bò RT hay NNT keùo daøi.
[B]
Class IIa
ICD laø bieän phaùp phoøng ngöøa
tieân phaùt,  ñoät töû do tim ôû BN
BCTPÑ coù > 1 yeáu toá nguy cô. [C]
LOÏAN NHÒP THAÁT LIEÂN QUAN BEÄNH CÔ
TIM
Beänh cô tim thaát phaûi gaây RL nhòp. (ARVCM)


Class I
Caáy ICD ñ/v BN ARVCM ñaõ töøng bò RT
hoaëc NNT keùo daøi. [B]
Class IIa
1. ICD bieän phaùp phoøng ngöøa tieân phaùt
ñeå  ñoät töû do tim ôû BN ARVCM coù
beänh aûnh höôûng leân thaát P nhieàu, coù >
1 thaân nhaân ñoät töû do tim, ngaát chöa roõ
nguyeân nhaân. [C]
HOÄI CHÖÙNG ROÁI LOAÏN NHÒP DO DI
TRUYEÀN
Hoäi chöùng QT keùo daøi

Class I
. Caáy ICD + ö/c beâta cho BN töøng
ñaõ bò ngöng tim vaø coøn soáng toát
> 1 naêm. [A]
HOÄI CHÖÙNG ROÁI LOAÏN NHÒP DO DI
TRUYEÀN
Hoäi chöùng QT keùo daøi


Class IIa
. Caáy ICD + ö/c beâta   tyû leä ñoät töû
do tim ôû BN coù QT daøi ñaõ töøng ngaát
vaø/hoaëc bò NNT khi vaãn ñang uoáng ö/c
beâta, coøn soáng toát > 1naêm.[B]
Class IIb
. Caáy ICD + ö/c beâta   tyû leä ñoät töû
do tim [B]
HOÄI CHÖÙNG ROÁI LOAÏN NHÒP DO DI
TRUYEÀN
Hoäi chöùng QT ngaén vaø hoäi chöùng Brugada

Class I
. Caáy ICD cho BN coù H/C Brugada ñaõ bò

ngöng tim, ñang  Noäi toái öu & soáng toát >
1naêm. [C]
Class IIa
1. Caáy ICD cho BN Brugada vôùi ST cheânh
leân ôû V1,V2, hoaëc V3 töï phaùt, töøng bò
ngaát, coù hoaëc khoâng ñoät bieán gen
SCN5A [C]
XIN CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN