Transcript Prevenzione secondaria

BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI
Le aritmie ventricolari e la prevenzione
della morte improvvisa
nell’insufficienza cardiaca
Linee Guida AHA/ACC/ESC
Realizzato con il contributo educazionale di
La rilevanza del problema
Stroke
163,000
Cancro del
Polmone
152,200
335,000
SCD
Cancro della
Mammella
AIDS
40,000
18,000
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update.
Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.
U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.
Incidenza e numero assoluto di morti improvvise
Myerburg, RJ. Circulation 1998
Tasso di morte improvvisa in soggetti con
disfunzione ventricolare sinistra ischemica
Mortalità nel gruppo di controllo a 2 anni
Mortalitˆ totale
30
Mortalitˆ da
artimie
20
10
0
TRACE
CAPRICORN
EMIAT
MADIT
MUSTT
Inducible
MUSTT
Registry
Mortalità totale: 20-30%
La morte improvvisa è responsabile del 50% circa di tutti i decessi
MADIT II*
Aritmie ventricolari e morte improvvisa
Torsione di punte
13%
Bradicardia
17%
TV
62%
FV
8%
TV + FV + TdP: 83%
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
(CAST)
Sopravvivenza (%)
100
95
90
Placebo (n=725)
85
Encainide o flecainide (n=730)
80
0
50
100 150 200 250 300 350 400 450 500
Giorni dopo la randomizzazione
CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 :406 –12.
PAZIENTI CON PREGRESSO IMA
E BEV FREQUENTI
1202 pazienti con >10 BEV/h
AMIODARONE
PLACEBO
Cairns, J.A. The Lancet 1997
PAZIENTI CON PREGRESSO
IMA E FE ≤40%
1486 pazienti seguiti per 21 mesi
AMIODARONE
PLACEBO
Julian, D.G. The Lancet 1997
I farmaci antiaritmici e la prevenzione della morte
improvvisa nell’insufficienza cardiaca
•
Beta-Bloccanti: riducono significativamente il rischio di morte improvvisa,
particolarmente in soggetti con pregresso IMA
•
Amiodarone: non esistono prove che sia superiore al placebo nel ridurre
il tasso di morte improvvisa; secondo alcuni studi può al contrario
peggiorare la prognosi. Ha significativi effetti collaterali (polmone, fegato,
tiroide, cute)
•
Sotalolo: sopprime le aritmie ventricolari, ma si è dimostrato pro-aritmico
in alcuni studi condotti in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra
•
Flecainide: nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra è proaritmico ed aumenta il rischio di morte improvvisa
Ad eccezione dei beta-bloccanti, nei soggetti con insufficienza cardiaca
nessun farmaco anti-aritmico si è dimostrato in grado di prevenire la morte
improvvisa
L’importanza della defibrillazione precoce
100
Probabilità di successo (%)
90
80
70
La percentuale di successo della
defibrillazione si riduce del
7-10% ogni minuto
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
Tempo (minuti)
7
8
9
Resuscitation and Emergency
Cardiovascular care. Circulation 2000
Il defibrillatore impiantabile (ICD)
Stimola il cuore quando
manca l’attività elettrica
spontanea (funzione pacemaker)
Eroga una terapia
(generalmente uno shock
elettrico) per cardiovertire
aritmie ventricolari maligne
(tachicardia ventricolare o
fibrillazione ventricolare)
Effetti del defibrillatore impiantabile sulla sopravvivenza
nei grandi trials randomizzati
Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007
Perché non candidare ad
impianto di defibrillatore tutti i
soggetti con disfunzione
ventricolare sinistra?
I rischi del defibrillatore impiantabile
Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007
Julian, D.G. The Lancet 1997
Prevenzione secondaria: AVID trial
1016 pazienti
Rianimati da FV
TV sostenuta con sincope
TV sostenuta
- Emodinamicamente
non tollerata
- FE ≤ 40%
-39%
-27%
-31%
AVID Investigators. N Engl J Med. 1997
Prevenzione secondaria: AVID trial
SCD-HeFT
MADIT
II
MUSTT
AVID Investigators. N Engl J Med. 1997
MADIT II
Pregresso IMA (> 1 mese)
Ultima rivascolarizzazione > 3 mesi
FE ≤ 30%; NYHA I-III
Relative RR: 31%
Absolute RR: 5.6%
Moss AJ. N Engl J Med. 2002
Il beneficio dell’ICD nello SCD-HeFT
Bardy GH. N Engl J Med. 2005
Sottogruppi dello SCD-HeFT
NYHA II
Bardy GH. N Engl J Med. 2005
Sottogruppi dello SCD-HeFT
NYHA III
Bardy GH. N Engl J Med. 2005
Severità dell’insufficienza cardiaca
Cause di morte
NYHA II
12%
24%
64%
Scompenso
NYHA III
Altro
Scompenso
26%
Morte
improvvisa
59%
15%
n = 103
Altro
Morte
improvvisa
n = 103
NYHA IV
Scompenso
33%
11%
Altro
56%
Morte
improvvisa
n = 27
MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999
La frazione di eiezione del ventricolo
sinistro e la classe funzionale NYHA
sono ad oggi gli strumenti
più efficaci di cui disponiamo
per la stratificazione del
rischio di aritmie ventricolari fatali
PREVENZIONE SECONDARIA
L’impianto dell’ICD in prevenzione secondaria
è raccomandato
FV resuscitata, TV emodinamicamente instabile e/o TV
con sincope, FE ≤ 40%, terapia medica ottimale,
aspettativa di
vita in buono stato funzionale > 1 anno
Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A
PREVENZIONE PRIMARIA
L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria
è raccomandato
Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di origine
ischemica, almeno 40 giorni dopo un IMA, FE ≤ 35%,
classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica
ottimale, con aspettativa di vita in buono stato
funzionale > 1 anno
Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A
PREVENZIONE PRIMARIA
L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria
è raccomandato
Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra ad
eziologia non ischemica, FE ≤ 35%, classe funzionale
NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa
di vita in buono stato funzionale > 1 anno
Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B
PREVENZIONE PRIMARIA
L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria
è raccomandato
Pazienti con pregresso IMA, FE < 40%, tachicardie
ventricolari non sostenute, ed inducibilità di FV o TV
sostenuta allo studio elettrofisiologico endocavitario
Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B
Principi di trattamento
dell’arresto cardiaco e
delle tachicardie ventricolari
ARRESTO CARDIACO
ARRESTO CARDIACO
TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE
TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE