Transcript Diapositiva 1

Terapia elettrica: indicazioni e Linee Guida per il
trattamento dello Scompenso Cardiaco e per la
prevenzione della Morte Improvvisa
La morte cardiaca improvvisa e il
ruolo del defibrillatore impiantabile:
evidenze scientifiche e linee guida
Diego Tarricone
Milano, 24 Gennaio 2009
Laboratorio di Elettrostimolazione
Unità Operativa di Cardiologia
Ospedale San Paolo – Università degli Studi di Milano
MORTE IMPROVVISA
Morte naturale di origine cardiaca inattesa e
istantanea o entro 1 ora dalla insorgenza dei
sintomi.
E’ una delle principali cause di mortalità:
1/1000 abitanti/anno
In Italia una “epidemia silenziosa” di circa
57.000 casi/anno - 1 ogni 9 minuti
Circa 156 casi/giorno
(Dati ISTAT 2000)
Morte Improvvisa vs Altre Cause di Morte
Dati Italia
Cancro della
Mammella
Cancro Colon Retto
250000
200000
43%
150000
100000
Cancro
Bronchi/Polmoni
Ictus
Morte Improvvisa
50000
10,2%
0
Dati ISTAT 2000
Malattie
Cardiovascolari
MCI-Aritmie Responsabili
Dissociazione
Elettromeccanica 5%
Bradiaritmia
15-20%
Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)
75-80%
Aritmie Fatali: Eziologia
5% Altre*
80%
Malattie
Coronariche
15%
Cardiomiopatie
Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.
Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895
* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
SOPRAVVIVENZA
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
S
O
P
R
A
V
V
I
V
E
N
Z
A
% MINUTI TRASCORSI DALL’EVENTO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RUOLO DELL’ ICD
Il defibrillatore automatico impiantabile (ICD), a oltre due decadi dalla
sua prima applicazione clinica, è divenuto uno strumento terapeutico
largamente accettato per il trattamento dei pazienti con tachicardie
ventricolari (TV) sostenute e/o fibrillazioni ventricolari (FV)
Numerosi studi hanno definitivamente dimostrato la superiorità del
trattamento con ICD nei confronti dei farmaci antiaritmici, sia in
prevenzione primaria che secondaria
L’efficacia dell’ICD è stata più volte dimostrata in pz trattati al meglio con
terapia medica, quindi il vantaggio della terapia elettrica deve essere
considerato aggiuntivo
Prevenzione Secondaria
di morte improvvisa
Prevenzione della morte improvvisa in pazienti
con storia già nota di FV resuscitata, TV
Sincopale o TV associata a disfunzione VS
Sopravissuti MCI/TV:
– AVID/CASH/CIDS + Metanalisi
SAECG anormale:
– CABG
Trials Clinici Randomizzati
Terapia con ICD per la prevenzione secondaria della MI
Mortality
(%)
Trial
N
Age
(yrs)
Mean
LVEF (%)
Follow-up
(mos)
Control
Therapy
Control
ICD
P
AVID
1016
65 ± 10
35
18 ± 12
Amiodarone
or sotalol
24.0
15.8
.02
CIDS
659
64 ± 9
34
36
Amiodarone
29.6
25.3
.14
CASH
288
58 ± 11
45
57 ± 34
Amiodarone
or
metoprolol
44.4
36.4
.08
Adattata da: DiMarco JP. N Engl J Med. 2003;349:1836-47
Young JB. Sudden cardiac death in heart failure.
AVID Pts sopravvissuti a FV, TVS Sincopale o
TVS con FE  40%
CIDS Pts sopravvissuti a FV, TVS o sincope
CASH Pts sopravvissuti ad arresto cardiaco
secondario ad aritmia ventricolare
Riduzione di Mortalità
CASH
-31% a 3 anni
AVID
-23% (ns)
AVID Invest. NEnglJMed 1997;337:1576-83
Kuck KH et al. Circulation 2000;102:748-754
CIDS
-20% (ns)
Connolly SJ, et al. Circulation 2000;101:1297-1302
Pz con FE < 35% traggono il maggior beneficio dall’ICD
Connolly SJ et al. Eur Heart J 2000;21:2071-2078
Morte Improvvisa
Prevenzione Secondaria
Moss AJ Circulation 2005; 111: 2542-48
L’ICD è superiore alla migliore terapia medica per
la prevenzione della morte improvvisa in pazienti
con FV, TVS Sincopale e TVS associata a
disfunzione VS
ICD in prevenzione secondaria
Classe I
Pazienti con
1. Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare
(FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) non dovuti a cause contingenti, o
reversibili, ma potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza A)
2. Tachicardia Ventricolare Sostenuta in presenza di cardiopatia
strutturale (Livello di evidenza B)
3. Sincope di origine non determinata in soggetto con inducibilità allo studio
elettrofisiologico di TV ad alto impatto emodinamico o di FV
(Livello di evidenza B)
4. Sincope ricorrente di origine non determinata in soggetto con cardiopatia
strutturale ed inducibilità di TV sostenuta allo studio elettrofisiologico
(Livello di evidenza C)
5. Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale
e FE depressa (≤35%) (Livello di evidenza C)
ICD in prevenzione secondaria
Classe II
Pazienti con
1. Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV)
o Tachicardia Ventricolare (TV), dovuto a cause contingenti e/o
reversibili, ma non efficacemente eliminabili o potenzialmente
recidivanti
(Livello di evidenza C)
2. Tachicardia Ventricolare (TV) sostenuta in assenza di cardiopatia
strutturale, se non trattabile con altri mezzi (Livello di evidenza C)
3. Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale
e FE moderatamente depressa (35-40%) (Livello di evidenza C)
Prevenzione Primaria
di morte improvvisa
Pz che non hanno ancora presentato episodi
spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS,
FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione
clinico/strumentale, sono considerati ad alto rischio
di Morte Improvvisa
•
Post-IMA e Ridotta funzionalità VS:
• MADIT/MUSTT/MADIT II
•
HF e Ridotta funzionalità VS:
• Amiovirt, CAT, Definite, SCD-HeFT
Trials Clinici Randomizzati
Terapia con ICD per la prevenzione primaria della MCI
Mortality (%)
Trial
N
Age
(yrs)
Mean
LVEF (%)
Followup (mos)
Control
Therapy
Control
ICD
P
MADIT
(1996)
196
63 ± 9
26
27
Conventional
38.6
15.7
.009
MUSTT
(1999)
704
67 ± 12
30
39
No EP-guided
therapy
48
24
.06
MADIT II
(2002)
1232
64 ± 10
23
20
Optimal
Medical
Therapy
19.8
14.2
.007
DEFINITE
(2004)
458
58
21
29.0±14.4
Optimal
Medical
Therapy
14.1
7.9
.08
SCD-HeFT
(2005)
2521
60.1
25
45.5
Optimal
Medical
Therapy
36.1
28.9
.007
Adattata da: DiMarco JP. N Engl J Med. 2003;349:1836-47. www.medscape.com
Kadish A, et.al. N Engl J Med 2004;350:2151-8.
Young JB. Sudden cardiac death in heart failure. www.medscape.com
MADIT/MUSTT/MADIT-II
Study Comparison
Inclusion Criteria
MADIT1
MUSTT2
(196 patients) (704 patients)
MADIT II3
(1232
patients)




(<35%)

(<40%)

(<30%)
NSVT


Inducible VT on EPS


Inducible, nonsuppressible VT on EPS

CAD/Post-MI
LV Dysfunction
1 Moss
AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002; 346:877-83.
2 Buxton
MADIT/MUSTT/MADIT-II
Study Comparison
MADIT1
MUSTT2
MADIT II3
(196 patients)
(704 patients)
(1232 patients)
Annual
Mortality
38,6 %
61 %
19,8 %
Results
54% RRR
ICD vs
Conv Th.
Data
(EP guided
drug therapy)
(anti.arrhythmic )
60% RRR
ICD vs
Conv Th.
31% RRR
ICD vs
Placebo
Risultati sopravvivenza MADIT
Probability of survival
1.0
0.8
Defibrillator
0.6
P-value = 0.009
0.4
0.2
0.0
0
1
95
80
101
67
No. of patients
Defibrillator
Conventional
therapy
Conventional
therapy
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
Criteri di inclusione
IMA
> 3 settimane
2
3
4
5
Year
LVEF < 35%
53
31
17
3
VT
asintomatiche
48 non sostenute
29
17
0
VT inducibili durante SEF
Classe NYHA I,II,III
MADIT: ICD riduce significativamente
mortalità totale e aritmica
75%
% Mortality Reduction
w/ICDs
80%
54%
60%
L’impianto di un ICD come terapia di profilassi
40%
riduce la mortalità totale del 54%
20%
e la mortalità per cause aritmiche del 75%
rispetto 0%
allaReduction
sola terapia
medica
in
Reduction in
Overall Death
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.
Arrhythmic Death
Risultati sopravvivenza MADIT-II
1.0
Probability of Survival
Beneficio sulla sopravvivenza > 9 mesi
0.9
Defibrillator
0.8
0.7
Conventional
P = 0.007
0.6
0.0
0
No. At Risk
Defibrillator 742
Conventional490
1
502 (0.91)
329 (0.90)
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83
Criteri di inclusione (1232 pts)
IMA2> 4 settimane
3
4
LVEF
Year < 30%
>274
21(0.94)
anni; nessun
limite superiore
di
110 (0.78)
9
età
170 (0.78)
65 (0.69)
3
Non richiesta in anamnesi storia di
aritmie ventricolari (TVns or SEF)
Relazione temporale tra IMA e ICD
Beneficio nel MADIT-II Trial
% Mortality for Each
Time Period
16
Conv
ICD
14
14
11,6
12
10
8
7,8
8,4
8,2
9
7,2
6
4,9
4
2
0
1-17 mo
18 - 59 mo
60 - 119 mo
> 120 mo
Time from MI
(n = 300)
Hazard Ratio
.98
(p = 0.92)
Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084
(n = 283)
0.52
(p = 0.07)
(n = 284)
0.50
(p = 0.02)
(n = 292)
0.62
(p = 0.09)
Trials Prevenzione Primaria MCI con ICD
% Riduzione Mortalità con ICD
60
54
55
50
40
31
30
20
10
0
-7
-10
MADIT I
MUSTT
MADIT II CABG-Patch
mean follow-up 2.5
yrs
Criteri di inclusione
Recente IMA (6-40 gg)
LVEF < 35%
 HRV (SDNN  70 ms
Hohnloser S et al N Engl J Med 2004;351:2481-2488
o 24 h mean RR  750 msec)
Morte Improvvisa
Prevenzione Primaria
L’ICD è la migliore opzione terapeutica
per la prevenzione primaria della MCI in
pz con pregresso infarto e disfunzione VS
L’ICD non riduce la mortalità in pz ad
alto rischio con IM recente (< 1 mese) e
pertanto non dovrebbe essere impiantato
in questi pz per la prevenzione primaria
della MCI
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
Riduzione di Mortalità terapia
con ICD
80
60
75%
76%
Arrhythmic Death
61%
55%
54%
31%
40
Le riduzioni di mortalità
con ICD nei trials di
prevenzione primaria
sono uguali o maggiori
di quelle dei trials in
prevenzione secondaria
20
0
MADIT
1
27 months
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
Overall Death
MUSTT 2
39 months
MADIT-II 3, 4
20 months
80
59%
56%
60
Overall Death
Arrhythmic Death
1
40
31%
33%
28%
20%
20
0
AVID 5
3 Years
CASH
3 Years
6
CIDS
3 Years
7
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83
4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual
Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials,
March 19, 2002.
5 The AVID Investigators. N Engl J Med.
1997;337:1576-83.
6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.
7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.
AMIOVIRT / CAT / DEFINITE /SCD-HeFT
Confronto criteri di studio
Inclusion
Criteria
AMIOVIRT
(103 pts)
CAT
(104 pts)
DEFINITE
(458 pts)
SCD_HeFT
(2521 pts)
NYHA
class I/II

Only class II

Only class II
NYHA
class III





(<35%)

(<30%)

(<35%)

(<35%)
LV Dysfunction
NSVT
Cardiomyopathy

Idiopathic

Idiopathic
Idiopathic
Idiopathic
and Ischemic
AMIOVIRT / CAT / DEFINITE /SCD-HeFT
Confronto studi
Data
AMIOVIRT
(103 pts)
CAT
(104 pts)
DEFINITE
(458 pts)
SCD_HeFT
(2521 pts)
Annual
Mortality
6,5 %
5,6 %
6,9 %
7,2 %
Results
No difference
No difference
ICD tends to
reduce
mortality (34%
RRR, p 0.06)
23% RRR
ICD vs
Placebo
Sudden Cardiac Death in Heart
Failure Trial (SCD-HeFT): Disegno
• Rispetto al placebo, l’amiodarone o l’ICD riusciranno a
migliorare la sopravvivenza nei pazienti affetti da
scompenso cardiaco (NYHA II/III) con LVEF < 35%?
• Studio randomizzato, in doppio cieco (per farmaci), con
controllo di placebo e multicentro
• N = 2.521 con trattamento ottimale (ACE-inibitori, β-
betabloccanti, diuretici)
• Placebo (n=847) contro amiodarone (n=845) contro
impianto di VVI-ICD (n=829)
• Follow-up: 40 mesi in media
Mortalità per ogni causa
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
SCD-HeFT: Conclusioni
• Pazienti con Scompenso Cardiaco in classe NYHA II (70%) o III (30%) e con
disfunzione sistolica (FE <35%), hanno una mortalità annua per ogni causa del 7.2%
(calcolata su 5 anni).
•Un ICD VVIR la riduce del 23% a 5 anni
•Efficacia maggiore per Classe NYHA II vs III
•La riduzione di mortalità in CMD non ischemica è sovrapponibile a quella nelle
CMD ischemica
• L’amiodarone non ha alcun effetto sulla mortalità
ICD in prevenzione primaria
I dati sul ruolo dell’ ICD in pazienti con CMD nonischemica sono limitati.
Una meta-analisi di trials che includevano solo pz
con CMD non-ischemica ha mostrato una riduzione
di mortalità del 25% nel gruppo di pz con ICD
(p=0.003).
Questi risultati suggeriscono che l’ eziologia della HF
non giustifica un differente approccio per la
prevenzione primaria della MCI
Dickstein et al. Eur Heart J. 2008
ICD in prevenzione primaria
Cardiomiopatia ischemica
Classe I
Pazienti con
• LVEF  30%
• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi
da rivascolarizzazione)
• NYHA II-III
• terapia medica ottimizzata
(livello evidenza A)
Classe I
Pazienti con
• LVEF  40%
• post-IMA
• TV non sostenuta
• TV sostenute inducibili al SEF
(livello evidenza B)
ICD in prevenzione primaria
Cardiomiopatia ischemica
Classe II
Pazienti con
• LVEF tra 31 e 35%
• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi
da
rivascolarizzazione)
• NYHA II-III
• terapia medica ottimizzata
(livello evidenza B)
Classe II
Pazienti con
• LVEF  30%
• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi
da
rivascolarizzazione)
• NYHA I
• terapia medica ottimizzata
(livello evidenza C)
ICD in prevenzione primaria
Cardiomiopatia dilatativa non ischemica
Classe I
Pazienti con
• LVEF  30% (disfunzione VS persistente > 69 mesi dall’ esordio clinico)
Classe II
• NYHA II-III
• terapia medica ottimizzata
Pazienti con
(livello evidenza B)
• LVEF tra 31 e 35% (disfunzione VS
persistente > 6-9 mesi dall’ esordio clinico)
• NYHA II-III
• terapia medica ottimizzata
(livello evidenza B)
Relazione tra MCI e HF
Pazienti con HF hanno un rischio di MI
superiore di 6-9 volte rispetto alla
popolazione generale
Col progredire dello scompenso,
l’ insufficienza di pompa (piuttosto che la
MCI) diventa relativamente più probabile
come causa di morte
Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. AHA.
Gravità dello scompenso cardiaco
Modalità di morte
NYHA II
12%
64%
24%
NYHA III
CHF
CHF
Other
Sudden
Death
(N = 103)
26%
59%
15%
NYHA IV
CHF
33%
11%
56%
Other
Sudden
Death
(N = 103)
SCA
Pump
Failure
Other
NYHA Class II
64%
12%
Sudden
Death
NYHA Class III
59%
26%
NYHA Class IV
33%
56%
(N = 27)
MERIT-HF Study Group. Lancet.1999;353:2001-2007.
Relazione tra MCI e LVEF
8
7.5%
% Vittime di MCI
7
6
5.1%
5
4
2.8%
3
1.4%
2
1
0
0-30%
31-40%
41-50%
LVEF
Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.
>50%
Controversia attuale
La sola FE depressa è sufficiente a selezionare
un paziente che possa beneficiare di un
impianto di ICD in profilassi primaria della
MCI?...
…o piuttosto un pz con la FE depressa richiede
un processo di stratificazione del rischio della
MCI addizionale, al fine di identificare un
sottogruppo di pz a rischio più basso, associato
ad una altrettanto bassa mortalità per MCI?
Gli ICD aumentano la sopravvivenza
nei pz con TWA non-negativa
ma non in quelli con TWA negativa
affetti da CMD ischemica
Chow et Al, J Am Coll Cardiol 2007;49:50–8
Una TWA negativa identifica un gruppo a
basso rischio di pazienti con HF e CMD
non ischemica
Salerno JA et Al, J Am Coll Cardiol 2007;50:1896–904
TEST NON INVASIVI
Al momento l’approccio più razionale sembra basarsi
sull’opportunità di identificare i pz a basso rischio,
nonostante la FE depressa, stante l’elevato VPN dei
test non invasivi
Tra i test diagnostici non invasivi le linee guida
suggeriscono come particolarmente promettente il test
TWA durante esercizio
Anche ulteriori test (HRV, HRT, SB, SAECG) possono
essere impiegati, in alternativa o in associazione al
test TWA.
In pazienti con FE ridotta e indicazione all’impianto di
ICD di classe II, la presenza di > 1 test non invasivo
negativo rende possibile la adozione di una strategia
di differimento dell’impianto dell’ICD
Mortalità a 1 anno
0 FR
3,4%
1 FR
4,3%
2 FR
17%
>3 FR
33%
Gruppo a Basso rischio
Risk Score = 0
FATTORI DI RISCHIO
345 di 1232 z (28%)
•Classe NYHA > 2
•Fibrillazione Atriale
•QRS > 120
•Età > 70 aa
•AZOT > 26 mg/dl
(e < 50 mg/dl)
Gruppo a rischio
Intermedio
Risk Score > 1
786 di 1232 z (64%)
CO-MORBIDITA’
Un aspetto molto importante da valutare,
quando si deve decidere in merito
all’indicazione di una possibile terapia con
ICD,
è la presenza di
co-morbidità associate alla patologia
cardiaca
(pz con co-morbidità non cardiache spesso
sono stati esclusi dai trials su ICD)
Peri- and Postimplantation Risks of Implantation of ICD
MORTE associata all’impianto: 1,3%
COMPLICANZE MECCANICHE: 5,3%
MALFUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO: 1,4%
PROBLEMI AGLI ELETTRODI: 1,5%
INFEZIONI: 0,6%
SHOCKS INAPPROPRIATI: 5,8%
76 Studi osservazionali
12 Trials Controllati Randomizzati
Ezekowitz JA, Ann Intern Med. 2007;147:251-262
Conclusioni
La terapia con ICD è la miglior terapia per la riduzione
della mortalità totale nei pz con disfunzione
ventricolare severa, sia dovuta a cardiopatia
ischemica che non-ischemica
Nonostante ciò, una quota di questi pazienti potrebbe
non beneficiare della terapia con ICD in un periodo
post-impianto relativamente breve
Sarebbe auspicabile identificare a priori un
sottogruppo di pz a basso rischio di morte, ma
l’utilizzo degli stratificatori strumentali attualmente
validati non garantisce risultati pienamente affidabili
(mancano studi prospettici)
L’analisi delle variabili cliniche associate (cardiache e
non) potrà aiutare in futuro ad identificare il pz ideale a
ricevere un ICD (mancano studi prospettici)
“Non aggiungere giorni alla
vita,
bensì dare più vita ai giorni”
Cicely Saunders