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Impatto dell’Insufficienza Renale sui Benefici
della Terapia con il Defibrillatore Impiantabile
nello Scompenso Cardiaco: Stimatori del
Filtrato Glomerulare a confronto
M. Caprinozzi, I. Sensini, P. Francia, C. Adduci, A. Ricotta, D. Santini,
L. Semprini,, A. Frattari, C. Balla, M. Volpe.
Cardiologia
Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare
Sapienza Università di Roma
SCOMPENSO CARDIACO (HF)
Cause di Morte
Scompenso
Cardiaco
Progressivo
Cause non
Cardiache
15%
35%
50%
Morte Improvvisa
ESC guidelines, European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
% DI RIDUZIONE DELLA MORTALITA’
MORTE CARDIACA IMPROVVISA (SCD)
70
60
59
58
RIDUZIONE
RISCHIO
RELATIVO
50
40
30
20
10
31
28
23
19
6
7
RIDUZIONE
RISCHIO
ASSOLUTO
0
•LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION
•EJECTION FRACTION ≤ 35%
•NYHA II-III
•OPTIMAL MEDICAL THERAPY
•REASONABLE EXPECTATION OF SURVIVAL
RAPPORTO COSTO/BENEFICIO ICD
R. Myerburg . JACC Vol. 54, No. 9, 2009: 747-63
SINDROME CARDIORENALE
30-40%
MORTE PER SCOMPENSO CARDIACO PROGRESSIVO
Ronco, C JACC Vol. 52, No 19, 2008:1527-39
LIMITE DEGLI STUDI
Cannizzaro L , JACC 2011;58:88996
OBIETTIVO
INDIVIDUARE QUALE INDICATORE DI FUNZIONALITA’
RENALE PREDICE IN MODO PIÙ EFFICACE LA MORTE
PER TUTTE LE CAUSE E IL BENEFICIO CLINICO
DEL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE
METODI
PAZIENTI CONSECUTIVI CON
SCOMPENSO CARDIACO
ISCHEMICO E NON
ISCHEMICO
CLINICA
ECG A 12 DERIVAZIONI
ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO
LABORATORIO
COCKROFT-GAULT
MDRD
CKD-EPI
IMPIANTO DI ICD IN PREVENZIONE
PRIMARIA
FOLLOW-UP OGNI 3-6 MESI
TEMPO AL
DECESSO PER
OGNI CAUSA
TEMPO AL DECESSO IN
ASSENZA DI TERAPIE
DELL’ICD O DECESSO
ENTRO 12 MESI DAL
PRIMO INTERVENTO
APPROPRIATO DELL’ICD
•ANALISI DI REGRESSIONE
SECONDO COX
•CURVE ROC
•CURVE DI KAPLAN MEIER
•TEST DI HOSMER
LEMESHOW (HL)
RISULTATI
VARIABILI
POPOLAZIONE TOTALE
(n = 186)
PAZIENTI VIVI
(n = 149) (80%)
PAZIENTI DECEDUTI
(n = 37) (20%)
P
154 (82%)
122(81.9%)
32 (86.5%)
0.5
64± 10.2
63±10.4
66±9.2
0.1
EZIOLOGIA ISCHEMICA n (%)
108 (58.1%)
85 (57%)
23 (62.2%)
0.5
FIBRILLAZIONE ATRIALE n (%)
21 (11.3%)
15 (10.1%)
6 (16.2%)
0.6
PROBNP ng/l
2572 ± 4821
1812±3550
5630±7460
<0.0001
BUN mg/dl
27.9± 16.3
25.5±10.8
37.7±27.7
<0.0001
CREATININA mg/dl
1.2± 0.49
1.2±29.7
1.5±0.6
0.002
COCKROFT-GAULT
70.7± 29.8
74±29.7
57.7±26.9
0.003
MDRD
65.7± 24.8
67.6±23.5
58.2±28.6
0.03
63.4± 22.5
65.6±21.9
54.8±23.1
0.008
27.3± 7.4
27.9±7.5
24.9± 6.8
0.03
89 (47.8%)
66 (44.3%)
23(62.2%)
0.1
Β-BLOCCANTI %
162 (87%)
137 (91.9%)
25 (67.6%)
ANTIALDOSTERONICI %
119 (64%)
101 (67.8%)
18 (48.6%)
DIGITALE %
40 (21.5%)
23 (15.4%)
17 (45.9%)
SESSO MASCHILE n (%)
ETA’ (anni)
CKD-EPI
FE %
NYHA III-IV n (%)
0.0001
0.03
0.0001
RISULTATI
PREDIZIONE DELLA
MORTALITA’ PER OGNI CAUSA
50
50
46.1
45
41.6
40
33.3
35
Death %
30
31.8
CG
25.9
23.5 22.4
25
MDRD
22.2
CKD-EPI
20
15
13 13.6 13.8
10
5
0
≥60
45-59
30-44
<30
ml/min/1.73m2
TASSI DI MORTALITA’ NEI DIVERSI STADI DI CKD SECONDO I
TRE STIMATORI DI FILTRATO GLOMERULARE
RISULTATI
PREDIZIONE DELLA
MORTALITA’ PER OGNI CAUSA
Tabella 3. Modello di regressione di COX per la sopravvivenza
Hazard Ratio ed Intervallo di Confidenza per l’evento morte in analisi univariata e multivariata.
Analisi univariata
Variabile
Hazard Ratio
Analisi multivariata
P
(IC 95%)
Hazard Ratio
P
(IC 95%)
BUN
1.03 (1.01-1.04)
<0.001
1.02 (1.00-1.04)
0.01
CREATININA
2.21 (1.33-3.69)
0.002
2.12 (1.14-3.93)
0.01
CG eGFR (ml/min)
0.97 (0.96-0.99)
0.003
0.98 (0.96-0.99)
0.03
MDRD eGFR (ml/min)
0.98 (0.97-1.00)
0.06
0.98 (0.96-1.00)
0.1
0.98 (0.96-0.99)
0.01
0.98 (0.96-0.99)
0.03
eGFR < 60 ml/min (CG)
2.80 (1.43-5.48)
0.003
4.08 (1.62-10.2)
0.003
eGFR < 60 ml/min (MDRD)
2.11 (1.08-4.11)
0.02
2.75 (1.10-6.85)
0.02
eGFR <60 ml/min (CKD-EPI)
2.03 (1.04-3.95)
0.03
2.87 (1.13-7.28)
0.02
CKD-EPI eGFR (ml/min)
CKD: malattia renale cronica
RISULTATI
PREDIZIONE DELLA
MORTALITA’ PER OGNI CAUSA
Area sottostante la curva
Variabili del risultato
del test
CK
MDRD
CKD
Area
,670
,636
,636
Errore stda
,050
,052
,052
Sig. asintoticab
,001
,010
,011
Intervallo di confidenza al 95%
asintotico
Limite inferiore
Limite superiore
,571
,768
,534
,739
,534
,737
RISULTATI: mortalità per ogni causa
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DI KAPLAN-MEIER
p = 0.002
p = 0.01
p = 0.01
chi-quadro 15.02
chi-quadro 10.35
chi-quadro 10.9
TUTTE E TRE LE FORMULE UTILIZZATE PER LA STIMA DEL eGFR
HANNO MOSTRATO UN VALORE PREDITTIVO STATISTICAMENTE
SIGNIFICATIVO (LOG-RANK TEST, P < 0.05).
RISULTATI
BENEFICIO CLINICO DELL’ ICD
Area sottostante la curva
Variabili del risultato
del test
CK
MDRD
CKD
Area
,695
,645
,645
Errore stda
,058
,062
,062
Sig. asintoticab
,001
,014
,015
Intervallo di confidenza al 95%
asintotico
Limite inferiore
Limite superiore
,582
,809
,523
,768
,523
,767
RISULTATI
PREDIZIONE DELLA
MORTALITA’ PER OGNI CAUSA
TEST DI HOSMER-LEMESHOW (HL)
POPOLAZIONE SUDDIVISA IN PERCENTILI
CONFRONTO MEDIANTE TEST CHI-QUADRO PER
DETERMINARE SE LA DIFFERENZA TRA EVENTI ATTESI E
OSSERVATI È STATISTICAMENTE NON SIGNIFICATIVA.
CG
MDRD
CKD-EPI
p = 0.6
p = 0.2
p = 0.3
chi-quadro 6.1
chi-quadro 9.9
chi-quadro 9
MIGLIOR PREDITTIVITA’ DEL
MODELLO
RISULTATI
Tabella 2. Regressione logistica di Cox, Area sotto la Curva e test di Hosmer-Lemeshow per i tre stimatori di GFR
in relazione all’end-point composito.
COCKROFT-GAULT
P
MDRD
P
CKD-EPI
P
HR (IC 95%)*
0.77 (0.65-0.91)
0.002
0.84 (0.7-1.01)
0.06
0.79 (0.66 -0.95)
0.01
AUC
0.69 (0.58-0.80)
0.001
0,64 (0.52-0.76)
0.01
0.64 (0.52-0.76)
0.01
9.9
0.2
9.0
0.3
HL, chi-quadro
6.1
0.6
eGFR (CG) 64,2 ml/min
38%
62%
eGFR (CG) 53,8 ml/min
ATP/SHOCK
NESSUN INTERVENTO
SOPRAVVIVENZA POSTINTEREVTNO ICD (mesi)
PAZIENTI DECEDUTI
40
35
30
25
20
15
10
5
0
37
CG ≥ 60
CG < 60
13
ATP/SHOCK
CONCLUSIONI
L’INSUFFICIENZA RENALE RAPPRESENTA UN POTENTE
PREDITTORE DI MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE NEI
PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CARDIACA PORTATORI DI
DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE.
LA FORMULA DI CG RAPPRESENTA LO STIMATORE DI
FUNZIONALITA’ RENALE PIU’ EFFICACE NEL PREDIRE LA
MORTALITA’ E IL BENEFICIO CLINICO ATTESO DEL
DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE
CONCLUSIONI
L’INSUFFICIENZA RENALE CON STIMA DEL
GFR SECONDO COKROFT-GAULT
POTREBBE RAPPRESENTARE UNO
STRATIFICATORE PROGNOSTICO
IN GRADO DI MIGLIORARE LA SELEZIONE
DEI CANDIDATI AL DEFIBRILLATORE IN
MODO DA MASSIMIZZARNE IL BENEFICIO
NEI PAZIENTI PIU’ A RISCHIO