Transcript 22_Lovasz BD FIGAMU2014

Gastrointestinalis vérzések
diagnosztikája
”Mikor hívjuk a radiológust?”
Lovász Barbara Dorottya
Semmelweis Egyetem
I.sz. Belgyógyászati Klinika
Budapest
Mi lehet a vérzésforrás obscurus
GI vérzés esetén?
Indication
Obscure
bleeding
Zhang BL JGH2010 Lakatos Med Sci Monit 2010
Gender
(m/f)
69/59
Age
(years
[SD])
Insertion
depth
(cm [SD])
Diagnostic
yield
60.1
(17.5)
220(113)
55.9%
(71/128)
Findings
Intervention
Angiodysplasia, small ulcers:
erosions, cardia-, duodenal
ulcer, GIST tumor (5),
melanoma (1), NHL (1),
pancreas adenocarcinoma
infiltrating the duodenum (1)
Biopsy in 17
APC in 9
MIKOR MELYIK
MÓDSZERT VÁLASSZUK?
Képalkotó (trifázisos CT) vizsgálatok eredménye
és a későbbi végleges diagnózis összehasonlítása
…radiológiai
módszerek nem
elsőként
választandóak
Hara AK: AJR 2009
VCE vagy CT?
ÖSSZEHASONLÍTÁS:
- CT enteroclysis: VCE által fel nem fedezett tumor (n=2),
VCE során tumor gyanús képletek elkülönítése (n=3)
- VCE: CT-n nem ábrázolt fekély (n=3) és angiectasia
diagnózisa (n=2)
Khalife S Eur J Radiol 2011
VCE vagy angiográfia?
Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20%
DE Terápiás érték ?
Ismételt vérzésVCE vs Angio: 16.7% vs 33.3%
Összefoglalás:
- „Hosszú-távú kimenetelben (transzfúziós igény,
ismételt vérzés, mortalitás) nem volt különbség a
2 betegcsoport között.”
Leung W AJG 2012
Képalkotó vizsgálatok
– Egyidejű információ
• Bélfal-béltartalom-mesenterium keringése
• Extraintestinalis hasi szövetek-szervek
– CT enterographia CT enteroclysis:
• Könnyen elérhető
• Minimal- invazív
• Rövid vizsgálati idő
– Sugárterhelés (akár 63mSV)
– Vizsgáló függő
Huprich AJR2013
A választott diagnosztikus módszert
valójában a feltételezett diagnózis
alapján kell meghatározzuk.
Képalkotó vizsgálat szerepe jelentős az akut,
súlyos, obscurus GI vérzés diagnosztikájában
!
Diagnosztikus
eredmény:
Masszív vérzés
esetén: 58.3%
nélküle: 17%
Lee SS Radiol 2011
• Occult vs. Masszív GI vérzés????
• …minél súlyosabb a vérzés, annál
gyakrabban hívjuk a radiológust (negatív
endoscopia után)….
…Főleg ügyeletben…
…éjszaka
79 éves férfibeteg
3x AMI, hypertonia, diabetes
2013.06.28-07.02. masszív GI vérzés, felvételi HB 64g/L
- első 72 órában 12E vvt, 12E FFP
- sürgős alsó és felső endoscopia negatív
- angio-CT: vérzésforrás az ileumban
2013.07.02 konzílium, GI sebész & intervenciós
radiológus
- Vélemény: Érsebészeti áthelyezés javasolt
- Angiográfia során sikertelen intervenció
2013.07.02-19 SE I.sz. Sebészeti Klinika
- ismételt vérzés, 10E vvt transzfúziója
- ismételt angio CT: vérzésforrás nem azonosítható
- ismételt endoscopia megerősítette a vékonybél vérzés
lehetőségét
- intraoperatív endoscopia: vérzés a terminalis ileumban
(20cm), de a vérzésforrás egyértelműen nem azonosítható
- ileocoecalis resectio
- műtét utáni VCE 4 apró angiodysplasia a jejunum és ileum területén
- vérzés nem ismétlődött
78 éves nőbeteg
1985 cholecystectomia
1987 gyomorperforáció
1997 flex. lienalis CRC miatt opus
1998 ileus
2013.03 stroke
2013.06.26-07.07 SE I.sz. Belgyógyászati Klinika és ITO
- hasmenés, majd GI vérzés miatti hospitalizáció
- Angio-CT: 2 gócú vérzésforrás a jejunumban
- Multi Organ Failure:
veseelégtelenség, sepsis, pneumonia
- Rossz általános állapot miatt
csak szupportív kezelés történhet
?
1. Kérdés
• Mit jelöl a nyíl?
1. Masszív vérzés a colonban
2. CRC metastasisa
3. Csípő TEP
4. Gyomorperforáció
55 éves férfibeteg
2012. október
- véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB 140
2012. november – colonoscopia: „nem-specifikus colitis?”
C.diff. pozitív.
- 5ASA, szteroid, metronidazol
2012. december SE I.sz. Belgyógyászati Klinika
- ileocolonoscopia: distalisan nyálkahártya oedema (45cm)
(rectal sparing), egyebekben normális nyálkahártya, vérzés
nélkül
- súlyos vérzés – biopszia szövődménye?
- Labor: normál
angioCT :bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól
látható, még a bélfalak végartériái is, vékonybelek eltérés
nélkül
-Terápia: metronidazol , 5ASA
2013. január gyors állapotromlás
Kórházi felvétel: DIC/MOF, ITO, súlyos vastagbél (?) vérzés
Colonoscopia: distalis 45 cm-en oedemás, spontán
vérzékeny nyálkahártya, súlyos, necroticus fekélyekkel
AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól
látható, még a bélfalak végartériái is
Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma
- 2013.június stoma zárás
55 éves férfibeteg
2012. október
- véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB 140
?
AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól
látható, még a bélfalak végartériái is
Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma
- 2013.június stoma zárás
2. Kérdés
• Mi a diagnózis?
1. súlyos Clostridium difficile fertőzés
2. v. mesenterica inferior thrombosis
3. Crohn betegség
4. a. mesenterica inferior thromboembolia
55 éves férfibeteg
2012. október
- véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB 140
- 2012. november – colonoscopia: „nem-specifikus colitis?”,
C.diff. pozitív
- 5ASA, szteroid, metronidazol
2012. december SE I.sz. Belgyógyászati Klinika
- ileocolonoscopia: distalisan nyálkahártya oedema (45cm)
(rectal sparing), egyebekben normális nyálkahártya, vérzés
nélkül
- súlyos vérzés – biopszia szövődménye?
- Labor: normál
-angioCT :bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól
látható, még a bélfalak végartériái is, vékonybelek eltérés
nélkül
-Terápia: metronidazol , 5ASA
?
2013. január gyors állapotromlás
- Kórházi felvétel: DIC/MOF, ITO, súlyos vastagbél vérzés (?) I
- Colonoscopia: distalis 45 cm-en oedemás, spontán
vérzékeny nyálkahártya, súlyos, necroticus fekélyekkel
- AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól
látható, még a bélfalak végartériái is
- Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma
- 2013.június stoma zárás
Vena mesenterica inferior thrombosis!
Genetikai háttér: Leiden és
prothrombin mutáció hordozója!
Nemzetközi ajánlások
ASGE Standards of Practice Committee, Gastrointest Endosc 2010
Összefoglalás
• Képalkotó vizsgálatok eredményesen használhatók az obscurus
GI vérzések diagnosztikájában
–
–
–
–
–
Masszív vérzés esetén nagyobb diagnosztikus haszon, mint occult vérzésnél
Egyidejűleg extraintestinalis szervek vizsgálata is lehetséges
Könnyen elérhető, minimal-invazív, gyors módszer
CT indikált negatív vagy kérdéses VCE eredmény esetén is
Hátrány: - sugárterhelés (fiatal betegek)
- vizsgálófüggő eljárások
• VCE gold-standard, ha hagyományos endoscopia nem vezet
diagnózishoz
– VCE lapos nyálkahártya laesiok (pl. angiectasia) diagnózisában
eredményesebb
– DE stenosis gyanúja esetén kontraindikált
– CT enterographia/enteroclysis tumorok diagnosztikájában pontosabb
Köszönetnyilvánítás
SE Radiológiai Klinika
Dr. Bérczi Viktor
Dr. Babity-Botos Erzsébet
Dr. Bata Pál
Dr. Dudás Ibolyka
Dr. Frank Ernő
Dr. Futácsi Balázs
Dr. Győri Gabriella
Dr. Járay Barbara
Dr. Kalina Ildikó
Dr. Kaposi Novák Pál
Dr. Karlinger Kinga
Dr. Kékesi Dóra
Dr. Kollár Attila
Dr. Magyar Péter
SE I. sz. Belgyógyászati Klinika
Dr. Papp János
Dr. Lakatos Péter László
Dr. Fuszek Péter
Dr. Gecse Krisztina
Dr. Golovics Petra
Dr. Kiss Lajos
SE I.sz. Sebészeti Klinika
Dr. Harsányi László
Dr Kupcsulik Péter
Dr Tihanyi Tibor
Dr. Lukovich Péter
Dr. Zsirka Attila
Dr Weltner János
SE AITK
Dr. Winternitz Tamás
Dr. Gál János
Dr. Iványi Zsolt
Dr. Zaránd Attila
Dr. Boncföldi Krisztina
Dr Szíjártó Attila
Dr. Csillag Judit
Dr. Golopencza Péter
Dr Gombos Miklós
Dr Zubek László