Transcript Diagnostyka i leczenie osteoporozy w erze fraxu

Roman S. Lorenc
DIAGNOSTYKA I LECZENIE
OSTEOPOROZY W ERZE FRAXU
Sopot, 18 września, 2010
ZAŁOŻENIA
Selekcja pacjentów,
Podjęcie decyzji terapeutycznej,
Wybór leczenia,
Ocena i Monitorowanie Efektów Leczenia.
WSTĘPNA SELEKCJA PACJENTÓW
Klasyfikacja Osteoporozy Postmenopauzalnej
wg.WHO
T- Score (SD)
Norma
Równe -1.0 lub wyższe
Niska Masa Kostna
(Osteopenia)
Pomiędzy -1.0 a -2.5
Osteoporoza
Równe -2.5 lub niższe
Zawansowana
Osteoporoza
Równe -2.5 lub niższe ze złamaniami
World Health Organization. Technical Report Series 843
WHO, Geneva.1994.
4
Spine: L1-L4
BMD gm/cm2
Score
1.320
+1.0
1.200
0.0
T
1.080
-1.0
Z
0.960
-2.0
0.840
-3.0
T = −2.0 Z = −0.5
0.720
20
40
-4.0
60
80
100
Age
5
OSTEOPENIA
OSTEOPOROZA
Bone Mineral Density (BMD) and fracture rate
Fracture rate per 1000 person-year
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
>1,0
1,0-0,5
0.5 to
0.0
0.0 to - -0.5 to - -1.0 to - -1.5 to - -2.0 to - -2.5 to - -3.0 to 0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
BMD
<-3.5
Bone Mineral Density (BMD)
and fracture rate
Siris et al. Arch Intern Med. 2004; 164:1108-1112
Założenia nowego algorytmu WHO
 Próba integracji występujących u kobiet i mężczyzn klinicznych
czynników ryzyka złamań z populacyjnymi danymi
densytometrycznymi
 Uwzględnienie bezwzględnego ryzyka złamań i kosztoefektywności
w wyborze progu interwencyjnego
Brussels, Belgium, 2004
DOBRA WIADOMOŚĆ;
Wybrane do analizy czynniki ryzyka są niezależne od BMD:
•
Wiek
•
Obecność nietraumatycznych złamań
•
Niskie BMD
•
Palenie tytoniu
•
Stosowanie sterydów
•
Reumatyczne zapalenie stawów
•
Spożywanie alkoholu powyżej 2 jednostek dziennie
•
Złamania szyjki kości udowej u rodziców
RR<10
RR10-20
RR>20
15
10
0
IL O Ś Ć
25
18,2
18,6
19,7
19,8
20,2
7,
8,
8,
9,
9,
1
10,1
11,4
11,7
12,4
12,6
12,6
12,9
12,9
13,2
14,4
15,2
15,3
15,6
20
France
Spain
Portugal
Ireland
Poland
Estonia
Latvia
Luxembourg
The Netherlands
Greece
Belgium
Slovenia
Hungary
Italy
Finland
UK
Cyprus
Malta
Czech Republic
Germany
Denmark
Austria
Slovakia
Sweden
Number of
ZŁA WIADOMOŚĆ: LOKALNIE ZRÓŻNICOWANA
Z Ł A M A Ń
5
UWAGI OGÓLNE nt. FRAX-u:
- Główna przydatność FRAX-u dotyczy Integracji niezależnych czynników
ryzyka w addytywne wartości liczbowe przy wyznaczaniu kosztoefektywnego
progu terapeutycznego
- Wprowadzenie FRAX-u do rutynowej praktyki wymaga znajomości wartości
lokalnych dotyczących bezwzględnego ryzyka złamań, śmiertelności a także
kosztoefektywności wdrażanego leczenia.
-FRAX™ nie zmienia diagnostycznych klasyfikacji osteoporozy;
-FRAX nie jest arbitralnie przyjętym progiem terapeutycznym nie jest także
substytutem T-score.
–FRAX jest pozbawiony szeregu informacji diagnostycznych istotnych w
wyborze terapii
Algorytm postępowania w osteoporozie (M80/M81)
Podejrzenie osteoporozy
•
•
•
•
•
Wiek: kobiety po menopauzie po 65 r. ż., mężczyźni po 70 r. ż.
Złamania bliższej nasady kości udowej u rodziców
BMI < 18 kg/m2
Nikotynizm
Aktualne lub przeszłe leczenie glikokortykoidosteroidami,
(co
najmniej 5 mg prednizonu przez okres 3 miesięcy)
• Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna
naturalna menopauza przed 40 r.ż.
• Choroby zwiększające ryzyko osteoporozy lub stanowiące przyczyny osteoporoz
wtórnych
Obecne
Nieobecne
Ubytek wzrostu
powyżej 4 cm oraz
znaczna kyfoza
Dokonane złamanie
kręgu lub biodra po
niewielkim urazie
Złamania
obecne
RTG
kręgosłupa
Th-L-S
Badanie gęstości mineralnej szyjki kości udowej metodą DXA
Wyliczenie 10-letniego ryzyka złamań (RZ)
Ryzyko złamania NISKIE
FR = O – 10%/10 lat
Ryzyko złamania
UMIARKOWANE
FR = 10 – 20%/10 lat
Ryzyko złamania WYSOKIE
FR > 20%/10 lat
OGRANICZENIA ( 1 )
• Oznaczenia BMD są ograniczone do FN
• W zero-jednostkowych czynnikach ryzyka (sterydy,
•
•
•
alkohol, papierosy, RA) nie uwzględniono “wpływu
dawki”
Często dochodzi do zawyżania lub zaniżania
istniejącego ryzyka
Brak jest zadawalającej precyzji przy wartościach
obarczonych błędem
Wyniki ,w niektórych przypadkach są niespójne z
intuicją
OGRANICZENIA ( 2 )
Czynniki ryzyka nie uwzględniają upadków, tempa
ubytku masy kostnej, obrotu kostnego.
Osteoporoza wtórna pozostaje “niema “ przy
wprowadzeniu danych densytometrycznych.
Semiquantitative (SQ) Analysis of Genant
Visual Grading of Fracture Type and Severity
Combines the advantages of a quantitative
method with visual assessment
Zmiany średnicy poprawiają właściwości mechaniczne
ro
ro
ri
ri
Cortical
Area
100%
100%
Bone
Mass
100%
100%
I
100%
452%
Resistance to bending in
bones is increased by a
higher value of secondary
moment of area, I
1 4
4
I = ( r0 - ri )
4
Estimating hip geometry from 2D DXA
“Hip Strength Analysis”
Estimate femoral geometry and strength indices
• Use 2D image data to derive 3D geometry
•
Requires assumptions that have not been tested for all populations and treatments
Beck et al. 1999, 2001
Podwyższony obrót kostny prowadzi do obniżenia
jakości tkanki kostnej
Osteoclasts
Lining
Cells
Bone
Perforations
Stress Risers
10 letnie ryzyko złamania (%)
Przewidywanie Ryzyka Złamań (BMD, Przebyte Złam.,
Metabolizmu Kostnego):
10 letnie ryzyko złamania b.k.k.u. u 80 letnich kobiet
60
4.43
3.50
50
2.39
40
1.77
30
2.74
1.82
1.4
RR=1.0
20
18%
10
0
Śr. ryzyko BMD<-2.5
Złam.
Wys. CTX
BMD+Zł. BMD+CTX
Zł.+CTX
Wszystkie
Wg Johnell O, et al. Osteoporos Int. 2002;13:523.
ZAŁOŻENIA
Selekcja pacjentów,
Podjęcie decyzji terapeutycznej,
Wybór leczenia,
Ocena Efektywnosci Leczenia
Monitorowanie Leczenia.
Analiza ROC ryzyka złamań szyjki kości udowej u kobiet 50-cio i 70-cio letnich.
CRF=clinical risk factor wg Kanis et. al Ost.Int.2007,18,1033
10-letnie ryzyko złamania w zależności od wieku i BMD T-score
za 2005 OSC Recommendationas for Bone Mineral Density
Kobiety:
WIEK
Tscore
> - 2.0
-2.0 ÷ -2.5
-2.5 ÷ -3.0
-3.0 ÷ -3.5
-3.5 ÷ -4.0
50
55
:
60
65
70
75
80
85
FR < 10%
FR 10 – 20%
FR > 20%
< - 4.0
Algorytm postępowania w osteoporozie (M80/M81)
Podejrzenie osteoporozy
•
•
•
•
•
Wiek: kobiety po menopauzie po 65 r. ż., mężczyźni po 70 r. ż.
Złamania bliższej nasady kości udowej u rodziców
BMI < 18 kg/m2
Nikotynizm
Aktualne lub przeszłe leczenie glikokortykoidosteroidami,
(co
najmniej 5 mg prednizonu przez okres 3 miesięcy)
• Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna
naturalna menopauza przed 40 r.ż.
• Choroby zwiększające ryzyko osteoporozy lub stanowiące przyczyny osteoporoz
wtórnych
Obecne
Nieobecne
Ubytek wzrostu
powyżej 4 cm oraz
znaczna kyfoza
Dokonane złamanie
kręgu lub biodra po
niewielkim urazie
Złamania
obecne
RTG
kręgosłupa
Th-L-S
Badanie gęstości mineralnej szyjki kości udowej metodą DXA
Wyliczenie 10-letniego ryzyka złamań (RZ)
Ryzyko złamania NISKIE
FR = O – 10%/10 lat
Ryzyko złamania
UMIARKOWANE
FR = 10 – 20%/10 lat
Ryzyko złamania WYSOKIE
FR > 20%/10 lat
Wnioski
• Densytometria w lokalizacjach centralnych jest
wartościowym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu
leczenia
• Ocena ryzyka złamań prognozuje zarówno istniejące
zagrożenia jak również ułatwia podjęcie decyzji
terapeutycznej
• FRAX jest właściwym krokiem w selekcji pacjentów niemniej
jego algorytm wymaga dalszych uzupełnień.