Transcript Metbaoolne sündroom

Metaboolne sündroom. Kelle
mure?
Dr. Ene-Renate Pähkla (PhD)
Ettekande eesmärk:
• Anda hambaarstidele täpsem ülevaade
seostest aterosklerootilise
kardiovaskulaarhaiguse ja parodontiidi
vahel.
• Teavitada ülekaalulisuse ja metaboolse
sündroomi osatähtsusest parodontiidi
tekkes. Metaboolse sündroomi mõjust
parodontiidi ravile ja prognoosile.
Parodontiit
• Parodontiit on krooniline infektsioosne
haigus.
• Mikrobiaalne
infektsioon
põhjustab
immuunsüsteemi
poolt tekitatud
pehmete kudede ja
luu destruktsiooni.
Parodontiidi etioloogia
Parodontiidi üldised riskifaktorid:
•
•
•
•
•
•
Suitsetamine
Diabeet
Geneetika
Psüühiline ängistus ja depressioon
Ülekaalulisus
Füüsiline inaktiivsus
Parodontiit ja
kardiovaskulaarhaigused (KVH)
• Ateroskleroos ehk arterite lubjastumine on organismi
üldhaigus, mille puhul arteriseina sisekihti hakkavad
ladestuma rasvataolised aineid.
www.koronaar.ee
Aterosklerootilise KVH
üldised riskifaktorid (AHA):
• Diabeet 1või 2 tüüp (tsütokiinidest indutseeritud insuliini
resistentsus)
• Ülekaal (TNFα↑,IL-6)
• Lipiidide ainevahetus (seerumi kolesterooli taseme↑,
plasma fibrinogeeni↑, CRV↑)
• Kõrgvererõhutõbi (kaugelearenenud parodontiidi korral
sagedamini hüpertensiooni)(IL-6. TNF-α↑)
• Suitsetamine
• Depressioon
Causes of death — standardized death
rate, 2010 (per 100 000 inhabitants)
Eurostat
KVH ja parodontiit:
• Jälgimisuuringud ja metaanalüüsid näitavad
keskmist, kuid statistiliselt olulist KVH riski
suurenemist parodontiidihaigete hulgas.
(Friedewald et al.2009, Dietrich et al. 2013, Teeuw et al.2014)
• KVH relatiivne risk parodontiidi haigetel 1,241,44 (Humphrey et al. 2008)
• Insuldi relatiivne risk parodontiidi haigetel 1,85
(Janket et al.2003)
Parodontiit ja
kardiovaskulaarhaigused (KVH)
AHA ja AAP konsensus 2009:
Parodontiit võib soodustada
aterogeneesi:
a) Mikroobid direktselt trombotsüütidele
b) Indirektselt läbi immuunsüsteemi: invasioon
endoteeli rakkudesse, makrofaagide toime,
proinflamatoorsete mediaatorite vabanemine
KVH tekkimine:
• Põletik: esineb haiguse tekkes, progresseerumises kuni
trombootiliste komplikatsioonideni.
Kõrge CRV näit prognoosib ägedat müokardi infarkti
või ebastabiilset rinnaangiini, samuti algavat
süsteemset arteriaalset hüpertensiooni, diabeeti ja
insulti.
CRV ise omab rolli endoteeli rakkude düsfunktsioonis
Settereaktsiooni näit, kemokiinid ja tsütokiinid (IL-6,IL8, IL-10, IL-18, TNF-α, monotsüütide atraktant
proteiin-1) tase ei ole normikohane ägeda
koronaarse sündroomi haigetel.
KVH tekkimine
• Aterosklerootilise KVH juhtumid on sagedasemad
krooniliste põletikuliste haiguste puhul (Libby et al. 2002;
Bullon et al. 2014)
• Parodontiit, reumatoidartriit (Roman et al.2006), psoriaas
(Gelfand et al.2006), süsteemne erütematoosne luupus
(McMahon et al. 2007) hingamisteede ja kuseteede
infektsioonid (Smeeth et al.2004).
PISA Periodontal inflammed
surface area
• Kaugelearenenud parodontiidi korral on Pisa
39cm(2) (Nesse et al.2008)
PISA Parodontaalse põletiku
pindala
• Põletiku ala epiteliaalses
vooderdises on
läbimurdekohaks
patogeenidele vereringesse
sisenemiseks ja süsteemse
põletiku algatamiseks.
Põhjustades metaboolset
düsregulatsiooni ja
vaskulaarset
düsfunktsiooni.
• Parodondi haiguste ravi vähendab PISA ja seeläbi
väheneb süsteemne põletik ning ainevahetus
paraneb.
Parodontiit
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans
(Actinobacillus
actinomycetemcomitans)
Prevotella
intermedia/nigrescens
Porphyromonas gingivalis
Micromonas micros
(Peptostreptococcus micros)
Tannerella forsythensis
(Bacteroides forsythus)
Campylobacter rectus
Parodontaalne infektsioon ja
kardioskleroos:
• Parodondi patogeenide kumulatiivne hulk on seotud
ateriaalse intima paksenemise ja KVH-ga (Andrianskaja at
al.2011,Desvarieux et al.2005, Spahr et al.2006).
• Kõrgenenud antikehade hulk parodontiidi patogeenide
vastu on sõltumatu KVH teistest riskifaktoritest ja on
tugevam prognostiline näitaja kui C-reaktiivne valk
(Haheim et al.2008).
• Kõrgenenud AK hulk suuõõne patogeenide vastu on
tugevam KVH riskifaktor kui parodontoloogiline staatus
per se (Mustapha ei al.2007).
Ristreaktiivsus ja
molekulaarne mimikri:
• Parodontiidi patogeenid on stressis organismi
immuunsüsteemis toimest ja eraldavad Gro EL (
bacteriophage Growth mutant, restored by mutants in head
protein gene E, Long form)
• Gro EL on sarnane organismi kuuma šoki proteein60 ga.
• Tekib immuunsüsteemi ristreaktiivsus inimese
kuuma šoki proteiin 60-ga
• Sellise molekulaarse mimikri tagajärjeks on
autoimmuunhaiguse sarnane mehhanism
(Fujinamie et al. 1989)
Spetsiifilised Ak-d , mis on suunatud bakterite kuuma šoki proteiini vastu
reageerivad ka inimese kuuma šoki proteiiniga. Tagajärjeks on endoteeli rakkude
kahjustus, monotsüütide aktiveerumine, tsirkuleerivate lipiidide tõus ja aterogenees.
Ristreaktiivsus ja
molekulaarne mimikri:
• Parodontiidihaiged, väljakujunenud KVH-ga,
kellel on olnud müokardi infarkt ,välja külvatud
P.gingivalis ja T.forsythensis (Leishman et al.2012)
• Sellistel patsientidel on ka kõrgenenud AK
GroEL ja inimese kuuma šoki proteiin 60 vastu.
• Eriti 4 patogeeni koosesinemisel (P.gingivalis,
T.Forsythensis, A.Actinomycetemcomitans ja
F.Nucleatum).
Patogeenide invasioon endoteeli rakkudesse põhjustab lokaalse põletiku
J Dent Res 2006; 85: 106-121
Püsiv parodontaalne infektsioon võib algatada
ateroskleroosi põletiku kaskaadi stimulatsiooni kaudu
J Dent Res 2006; 85: 106-121
Metaboolne sündroom (AHA):
Diagnoositakse juhul kui esineb ≥3
kliinilist kriteeriumi:
1) Suurenenud vöö ümbermõõt
(m:≥102cm, n: ≥88cm)
2) Kõrgenenud triglütseriidide tase veres
(1.7mmol/L ) või vastavat ravi saavad
patsiendid
Metaboolne sündroom (AHA):
3) 3) Vähenenud seerumi HDL kolesterooli tase
(m<1.03mmol/L, n<1,3mmol/L või vastavat ravi
saavad patsiendid
4) 4) Kõrgenenud vereõhk (≥130mmHg süstoolne
ja /või ≥85 mm Hg) diastoolne või vererõhku
alandavat ravisaavad patsiendid
5) 5) Kõrgenenud suhkrutase ja/või saavad
hüperglükeemia ravi
Parodontoloogi mure
• Metaboolne sündroom, suitsetaja- haava
paranemine häiritud.
• Parodontiidi ravi prognoos halvem.
Metaboolne sündroom
•
•
•
•
↑ ROS
↓ põletikurakkude reageerimisvõime
↑ Leptiini, TNF-α
Adipoosse koe molekulierinevused
mõjutavad terve keha metabolismi
• PMN leukotsüüdid produtseerivad ROS
• kudede destruktsioon
• kahjustab valke, DNA-d
• Stimuleerib monotsüüte ja
makrofaage vabastama tsütokiine
• Osteoklastide aktivatsioon
Haiguslugu I
Haiguslugu I
Metaboolne sündroom ja
oksüdatiivne stress
• Kroonilise parodontiidi ja metaboolse sündroomi ning
KVH vaheline ühenduskoht on oksüdatiivne stress.
• Ülekaalulisus on seisund kui organism rakutasandil ei
tunne ära ja ei suuda käitada toiteaineid ning energiat.
• Parodontiidi patogeneesi uuringud on tuvastanud, et
parodontiit on seotud süsteemse oksüdatiivse stressiga
ja üleüldise organismi vähenenud antioksüdatiivse
võimsusega.
Oksüdatiivne stress:
• Oksüdatiivne stress on olukord organismis, kus on
häiritud oksüdatiivsete stressorite ja antioksüdantide
omavaheline tasakaal.
• Väga tugevad ärritused põhjustavad nii ainevahetuslikke
kui morfoloogilisi kohastumusreaktsioone rakus, misjärel
tekib uus püsiv seisund, kus raku elutegevus on
säilinud, kuid tema funktsioon on muutunud. Rakk
kahjustub siis, kui tema kohandumisvõimalused
etioloogilise faktori toime suhtes pole piisavad.
“Rakukahjustusest saavad alguse kõik
organikahjustuse vormid” (Rudolf Virchow).
Metaboolne sündroom:
• MS hõlmab mitmeid ateroskleroosi ja diabeedi
riskifaktoreid, mille aluseks on süsteemne põletik.
See omakorda soodustab parodontiiti või selle
progresseerumist.
• Raske on eristada põhjust ja tagajärge
Metaboolne sündroom:
• Ühenduslüliks MS ja parodontiidi vahel on
oksüdatiivne stress (Bullon et al.2009)
• Parodontiit per se hoiab organismis üleval
madala- tasemelist põletikulist seisundit ja
halvendab organismi üldist antioksüdatiivset
võimsust (D Auito 2010)
Mitokondrite düsfunktsioon krooniliste põletikuliste
haiguste korral (Bullon et al.2014) :
The role of mitochondrial dysfunction
in several inflammation-based
chronic diseases (see the text for
more details): the main critical point
is the cell’s ability to maintain its
integrity when faced with external
aggression; this ability may be
affected by the different events
triggered by the inflammation
processes, which, in turn, may alter
mitochondrial functionality. FR, free
radicals; ROS, reactive oxygen
species; RNS, reactive nitrogen
species.
Metaboolne sündroom:
• Fibroblastide elektronmikroskoopilised uuringud on
tuvastanud 60% parodontiidi haigetel mitokondrite
puudulikust (Govindararaj et al. 2011).
• Põletikuprotsessi modifitseerimine on ühine
eesmärk ülekaalulisuse, diabeedi, ateroskleroosi ja
kroonilise parodontiidi ravis (Bullon et al.2014).
• Metaboolne sündroom on seotud ka insuliini
resistentsusega ja on peale lipiidide ravi teine
terapeutiline siht (AHA 2009).
Metaboolne sündroom:
• Kui metaboolne sündroom süveneb, siis suureneb
risk KVH-le igasuguse seerumi LDL kolesterooli
taseme puhul (Grundy et al.2005).
• Metaboolset sündroomi iseloomustab süsteemne
põletik, mis on omane ka parodontiidile (Genco et
al.2005).
• Seetõttu on ülekaaluliste parodontiidi patsientide
välja selekteerimine oluline kriteerium KVH
profülaktikas (AAP, AHA 2009).
Metaboolne sündroom:
AHA ja AAP soovitus:
Parodontiidi patsiendid, kes vastavad
metaboolse sündroomi kriteeriumidele, tuleks
välja selekteerida ja teostada KVH profülaktika:
elustiili muutused ja kehakaalu alandamine (AAP,
AHA 2009).
Parodontiidi ravi mõju organismile:
Teeuw et al, 2014 (süstemaatiline ülevaade)
Parodontiidi ravi tagajärjel alanevad näitajad:
• CRP
• IL-6
• TNF-α
• fibrinogeen
• triglütseriidid ja HDL
• glükohemoglobiin HbA1c
Kõik need on robustsed KVH biomarkerid
Metaboolne sündroom ja
KVH:
• Parodontiidi ravi parandab kaasuvate haiguste
(metaboolne düsfunktsioon, põletik ja vaskulaarne
düsfunktsioon) staatust. (Bullon et al 2014)
Parodontiidi ravi mõju
organismile:
EFP/AAP Workshop on association between
periodontitis and systemic disease 2013:
Parodontiidi ravi tulemuseks on progressiivne ja
püsiv süsteemse põletiku alanemine.
EFP/AAP konsensus:
(Tonetti &VAN Dyke 2013)
• Kardioloog, endokrinoloog ja perearst peaksid
soovitama patsiendil kontrollida oma
parodontoloogilist staatust.
• Vajadusel parodontiiti ravima, et vähendada
KVH riski.
Kliinilised soovitused:
• Parodontiidi patsiendi, kellel esineb üks või
enam KVH riski faktoreid, tuleks selgelt ja
spetsiifiliselt saata üldtervise kontrolli, juhul kui
nad seda viimase 12 kuu jooksul läbinud ei
ole.
• Parodontiidi patsiendid, kellel on KVH risk
(kõrgenenud lipiidide tase, suitsetamine,
kõrgvererõhutõbi, metaboolne sündroom),
peaksid oma riskifaktorite alandamisega
tegelema nii perearsti kui ka hambaarsti
juures.
Kliinilised soovitused:
Parodontoloog ja hambaarst peaksid rutiinselt
patsienti teavitama ülekaalulisusest ja
suitsetamisest kui KVH olulistest riskifaktoritest.
Kliinilised soovitused
• Aterosklerootilise KVHga patsiendid, kellel ei
ole varem diagnoositud
parodontiiti, peaksid
läbima hambaarsti
kontrolli (Hammaste
kadu, igeme
retsessioonid, põletik).
• Parodontiidi diagnoosi korral KVH patsientidel,
tuleks koheselt alustada raviga ja määrata
regulaarne järelravi programm.
Kliinilised soovitused:
• Parodontiidi ja KVH koosesinemisel peaksid
üldmeditsiin ja hambaravi toimima tiimina.
• Vajalik on vähendada riskitegureid nagu
kontrollimatu diabeet, suitsetamine ja
ülekaalulisus.
Dr. Ene-Renate Pähkla PhD
www.igemeravi.ee