GERB

Transcript GERB

GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEST Kalina Griv~eva Stardelova Klinika za gastroentrohepatologija

Montrealska defininicija i klasifikacija na GERB

Gastroezofagealnata refluksna bolest pretstavuva refluks na èlude~nata sodrìna od èludnikot vo hranovodot {to moè da predizvika simptomi, o{tetuvawe na mukozata na hranovodot ili dvete.

Pojava na simptomi ne e neophodna, nitu pak prisustvo na endoskopski ili histopatolo{ki naod.

Vakil N. , et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20.

Montrealska defininicija i klasifikacija na GERB Esophageal Syndromes Extraesophageal Syndromes

Symptomatic Syndromes Syndromes with Esophageal injury Established Associations Proposed Associations 1. Typical reflux syndrome 2. Reflux chest pain syndrome 1. Reflux esoaphagitis 2. Reflux stricture 3. Barrett’s esophagus 4. Esophageal adenocarcinoma 1. Reflux cough syndrome 2. Reflux laryngitis syndrome 3. Reflux asthma syndrome 4. Reflux dental erosion syndrome 1. Pharyngitis 2. Sinusitis 3. Idiopathic pulmonary fibrosis 4. Recurrent otitis media Vakil N. , et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20.

Патофизиологија на ГЕРБ саливарни HCO 3 нарушена мукозна одбрана оштетен LES (пушење, масти, алкохол) –минливи релаксации на LES –базален тонус ензими на жолчката и панкреасот Рефлукс на жолчка

de Caestecker, BMJ 2001; 323:736 –9.

Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99 –103.

езофагеален клиренс на киселина (наталожени масти, алкохол, кафе) hiatus hernia H + пепсин создавање на киселина (пушење, кафе) интрагастричен притисок (гојазност, наталожени масти) празнење на желудникот (масти)

[to predizvikuva GERB na ezofagusot?

 O{teta i inflamacija na mukozata na ezofagusot poradi prolongirana izlo`enost na kiselina i digestivni enzimi {to doveduva do bolka i ponekoga{ bolno goltawe (disfagija)

[to predizvikuva GERB na ezofagusot?

 Dolgotrae~ka inflamacija i pojava na luzni moè da progredira vo Baretov ezofagus koj e premaligna sostojba  Te{ki luzni i stesnuvawa na ezofagusot moè da predizvikaat strikturi. Ova predizvikuva “zaglavuvawe” na hranata i/ili bolka pri goltawe  Naprednata sostojba moè da dovede do popu{tawe na zidovite na ezofagusot - divertikul

15-20% GERB - Epidemiologija 25% 26% 21% 9% 0.1-5%

Zebrowski M, Fox-Tucker J. Business Insights 2006; 1–156. Dent et al. Gut 2005; 54: 710-717. Delaney BC. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl 8): 2−4. Jones R et al. Pharmacoeconomic 2003; 21 (15): 1091−102. Loius E et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14 (3): 279−84. Pleterski G et al. Zdrav Vestn 2002; 71: 379-84.

GERB - Klini~ki simptomi

     Piroza Regurgitacija Disfagija (pepti~ka striktura) Odinofagija (ulceracii) Hipersalivacija   

ALARMANTNI SIMPTOMI

Gubitok na telesna te`ina Disfagija Krvavewe (hematemeza ili melena)

GERB - Dijagnoza



Istorija na bolesta - osnova za postavuvawe na dijagnozata



Perspectives on gastroesophageal reflux disease in primary care: the REFLEX study of patientphysician agreement

Etienne Dorval1*, Jean Francois Rey2, Christine Soufflet3, Katarina Halling4,5 and Philippe Barthélemy3 BMC Gastroenterology 2011 

Impact of gastroesophageal reflux disease on patients' daily lives: a European observational study in the primary care setting

Javier P Gisbert*1, Alun Cooper2, Dimitrios Karagiannis3, Jan Hatlebakk4,Lars Agréus5, Helmut Jablonowski6 and Javier Zapardiel7

Health and Quality of Life Outcomes

2009,

:60

GERB - Dijagnoza

 Bariumov ezofagogram (disfagija, somnenie za strikturi)  Ezofagogastroduodenoskopija (ezofagitis e prisuten kaj 50% od pacienti so GERB)

GERB - Dijagnoza Ezofagogastroduodenoskopija:

1. kaj pacienti so piroza koi dobile lekovi za refluksna bolest (empirijska terapija), no pote{kotiite perzistiraat ili se povtoruvaat 2. pri alarmantni simptomi 3. kaj site pacienti >50 godini koi prv pat se javuvaat so znaci za refluksna bolest



Endoskopija GERB - Dijagnoza

Normalna ezofagogastri~na mukozna junkcija

GERB - Dijagnoza



Endoskopija

 Dijagnoza i klasifikacija (Los Angeles, 1994)

Grade A

Edna (ili pove}e) mukozni o{teti ne podolgi od 5 mm koi ne se protegaat pome|u vrvovite na dva mukozni nabori Lundell et al. Gut 1999; 45: 172 –80.

GERB - Dijagnoza



Endoskopija

 Dijagnoza i klasifikacija (Los Angeles, 1994)

Grade B

Edna (ili pove}e) mukozni o{teti podolgi od 5 mm koi ne se protegaat pome|u vrvovite na dva mukozni nabori Lundell et al. Gut 1999; 45: 172 –80.

GERB - Dijagnoza



Endoskopija

 Dijagnoza i klasifikacija (Los Angeles, 1994)

Grade C

Edna (ili pove}e) mukozni o{teti koi me|usobno konfluirat i opfa}aat pove}e nabori no ne pove}e od 75% od cirkumferencata Lundell et al. Gut 1999; 45: 172 –80.

GERB - Dijagnoza



Endoskopija

 Dijagnoza i klasifikacija (Los Angeles, 1994)

Grade D

Edna (ili pove}e) mukozni o{teti koi zafa}aat pove}e od 75% na cirkumferencata na hranovodot Lundell et al. Gut 1999; 45: 172 –80.



Endoskopija

Komplikacii

GERB - Dijagnoza

Ulcer Striktura



Endoskopija

Komplikacii

GERB - Dijagnoza

Columnar metaplasia Adenokarcinom kaj Barrett

GERB - Dijagnoza

 Laboratoriski isleduvawa (ne se korisni vo dijagnosticirawe na GERB/NERB) 

24 ~asoven pH monitoring

(monitorirawe na vreme na ekspozicija na ezofagusot so kiselina; korelacija na simptomite so refluksnite epizodi; monitorirawe na efektivnosta na hirurgijata; evaluacija na slu~ai so negativen endoskopski naod, neuspeh na tretmanot)

GERB - Dijagnoza

 Manometrija (za dobro pozicionirawe na tubata za 24 ~asovno pH monitorirawe, potvrduva adekvatna peristaltika pred hirurgija)  Scintigrafija (go locira refluksot ako ezofagealnata intubacija ne e uspe{na)

GERB - Dijagnoza

 Perfuzija na kiselina-Bern{tajnov test (ja demonstrira senzitivnosta na ezofagealnata mukoza na kiselina)  Bilimetrija-24 ~asovno spektrofotometrisko sledewe na prisustvoto na bilirubin vo dolniot ezofagus 

IPP dijagnosti~ki test

Tretman



Cel

- Da gi kontrolira simptomite - Da go izlekuva ezofagitisot - Da prevenira rekurenten ezofagitis ili drugi komplikacii

Tretman



Baziran na

- Modifikacija na `ivotniot stil - Kontrola na kiselinska sekrecija

Modifikacii vo na~inot na `iveewe

       Izbegnuvawe mrsna hrana, alkohol, menta, ~oklado, xus od citrus i domatni produkti Izbegnuvawe na obilni obroci ^ekawe 3 ~asa po obrokot pred legnuvawe Izbegnuvawe na tesni ali{ta okolu stomakot Podignuvawe na uzglavjeto na krevetot 20cm Prestanok na pu{ewe Gubitok vo te`ina

Tretman

 Farmakolo{ki tretman: - PPI - H2RAs - Prokinetici - Antacidi  Endoskopski modaliteti  Hirurgija

Tretman

 I pokraj toa {to se efektivni i sigurni, dostapnite IPP se sé u{te daleku od idealniot antisekretoren sostav  Sega dostapnite IPP imaat zabele`livi ograni~uvawa

Potencijalni nesakani efekti od dolgotrajnata terapija so IPP na GERB

@elude~ni noduli i fundusni polipi Hiperplazija na parietalnite kletki Antralen gastritis Hipergastinemija Zgolemen rizik od steknuvawe na pnevmonija vo grupa Zgolemen rizik od Clostridium difficile diarea kaj hospitalizirani pacienti

NEMA ZGOLEMEN RIZIK OD KARCINOID I @ELUDE^EN ADENOKARCINOM!!

Efikasnost na terapijata na GERB so IPP

 Studija so 726 pacienti na dolgotrajna PPI terapija (39% GERD) na{la deka refluksnite simptomi perzistiraat kaj 59% pacienti.

Yuan Y, Vinh B, Hunt RH. Nonhealed rate of moderate-severe (LA Classification Grade C and D) erosive esophagitis after 4-8 weeks proton pump inhibitors (PPIs): evidence of an unmet need. Gastroenterology 2009; 136 (Suppl) (Abstract #M1893.).

 Meta-analiza na simptomatski GERB pacienti so zaklu~ok deka kaj okolu dve-tretini od pacientite, refluksnite simptomi ne se adekvatno kontrolirani po prvata doza so PPI, i okolu 50% pacienti 3 dena po terapijata se u{te patat od simptomite. Yuan Y, Wang CC, Yuan Y, Hunt RH. The proportion of patients who are free of reflux symptoms during the initial days of treatment with proton pump inhibitors (PPIs) in GERD trials: a meta-analysis. Gastroenterology 2008; 134(4, suppl 1):A174. Abstract #S1085.

GERB i H. Pylori

Maastricht IV -2012 Florence Consensus Group Report (European Helicobacter Pylori Study Group) Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

GERB i H. Pylori

 Povrzanosta e slabo razbirliva  

Preporaka:

Ne ispituvajte za H.Pylori kaj nekompliciran GERB Eradikacijata naj~esto ne e povrzana so razvivawe na GERB i ne go vlo{uva postoe~kiot GERB. Ako e + H. Pylori, potreben e tretman kaj pacienti koi imaat potreba od dolgotrajna terapija so PPI Maastricht IV -2012 Florence Consensus Group Report (European Helicobacter Pylori Study Group) Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Kolku dolgo trae lekuvaweto?

 Nikoj navistina ne znae  Ne postojat precizni preporaki  Pove}e pacienti se lekuvani 8-12 nedeli a potoa imaat pote{kotii bez medikamenti

Sledewe na pacientite

 Simptomite ne se promeneti  Zagri`uva~ki znaci  Rizik od komplikacii

Hirur{ko lekuvawe - indikacii

      Perzistirawe ili povtoruvawe na pote{kotiite i pokraj medikamentozniot tretman Endoskopski naod za te`ok ezofagitis Benigni strikturi Baretov ezofagus Ekstraezofagealni manifestacii (respiratorni, dentalni, orl) Mladi pacienti-sporedba so potreba za dogotrajno zemawe na lekovi

Hirur{ko lekuvawe Nissen

Funduplikacija

Toupet

Funduplikacija

[to o~ekuvame od hirugijata ?

Medikamenti vs Hirurgija

 Podednakvo efektivni  Se u{te ne e jasno koja metoda e pove}e efektivna spored cenata na lekuvaweto Seven-year follow-up of randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. J Surg 2007;94:1982203.

LOTUS Trial:L Lundell,1 S Attwood,2 C Ell,3 R Fiocca,4 J-P Galmiche,5 J Hatlebakk,6 T Lind,et all, Gut 2008;57:1207 –1213.doi:10.1136/gut.2008.148833

Zaklu~ok

 GERB e hroni~na i rekurentna bolest  GERB mo`e seriozno da deluva vrz kvalitetot na `ivot  Nema zlaten standard za dijagnosticirawe na GERB  Precizna anamneza so konsideracija na ekstraezofageijalni i atipi~ni GERB simptomi se najdobar na~in za dijagnosticirawe na GERB

Zaklu~ok

 Normalen endoskopski naod i/ili 24-~asovna pH metrija ne isklu~uva prisustvo na GERB  50-70% pacienti so GERB imaat normalen endoskopski naod (neerozivena refluksna bolest NERB)  NERB ne e lesna forma na GERB, toj e poseben entitet so mali {ansi(10-15%) za progresija vo GERB

Zaklu~ok

 Lekuvaweto na NERB treba da e agresivno kako i na GERB  Pacienti so GERB koi ne respondiraat na medicikamentoznata terapija ne zna~i deka se prikladni kadidati za hirugija  Adekvatna (i verojatno so dolgo traewe) supresija na `elude~nata kiselinata e osnova vo treatmantot na ovie pacienti

ULKUSNA BOLEST NA @ELUDNIK I DUODENUM Kalina Griv~eva Stardelova Klinika za gastroentrohepatologija

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum

Pepti~en ulkus e ograni~eno o{etuvawe, okrugol ili linearen defekt na ligavicata, koj prodira kon muskularis mukoza i se pojavuva vo delovite na gastrointestinaliot sistem kade {to postoi aktivnost na `elude~nata kiselina i pepsin( vo hranovodot, `eludnikot, duodenumot, proksimalniot jejunum i vo ileumot vo podra~jeto okolu Mekeloviot divertikulum)

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Patogeneza

 Multifaktorialna Disbalans pome|u protektivnite i agresivnite faktori Protektivni faktori: saliva, hrana, alkalni duodenalni te~nosti, mukus-mucin, brza regeneracija na `elude~nite epitelni kletki, dobra perfuzija na `elude~nata mukoza Agresivni faktori: HCL, Pepsine, HBPylori, lekovi, nikotin, akohol

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Pri~initeli na pepti~nata ulkusna bolest

 ^esti pri~initeli Infekcija so H B Pilori Nesteroidni anti inflamatorni lekovi (NSAIL) Stres Aklohol Nikotin

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Pri~initeli na pepti~nata ulkusna bolest

 Retki pri~initeli Hipersekrecija na `elude~nata kiselina (gastrinom; mastocitoza; bazofilna leukemija) Hiperplazija na antralnite G-kletki Virusni infekcii( Herpes simpleks, CMV) Duodenalna opstrukcija Vaskularna insuficiencija Hemoterapija Zra~na terapija

Ulkusna bolest na `eludnik Simptomi

Epigastri~na bolka vo tek na jadewe ili vedna{ po jadewe Gorni dispepti~ni spimptomi: nauzea, naduenost, gubitok na apetit Povra}aweto gi olesnuva pote{kotiite Reducirawe na ishranata Gubitok vo TT

Ulkusna bolest na duodenum Simptomi

     Epigastri~na bolka 2 ~asa po jadewe ili na gladno ili no}e Piroza Opstipacija Dobra uhranetost Sezonski pote{kotii

Incidenca Anatomija Traewe Malignost

Duodenalni nasproti `elude~ni ulkusi Duodenalni

Po~esti Prva polovina na duodenum-anterioren anterioren zid Akutni ili hroni~ni hroni~ni Retka

@elude~ni

Poretki Mala krivina na `eludnik `eludnik Hroni~ni Po~etno ili maligni maligni

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Klasifikacija

 Akutni ulkusi Ravni ne elevirani ivici i ravni bazi Naj~esti predizvikuva~i na krvavewa od GIT

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Klasifikacija

 Hroni~ni ulkusi O{teteni i izdignati ivici, prisatna e inflamacija so hipertofi~na i fibroti~na proliferacija Naj~esti kaj ulkusnata bolest

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Dijagnostika

   Anamneza Endoskopija RTG isleduvawe

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Komplikacii

Gastrointestinalni krvavewa Hroni~ni `elezo deficientni anemii Pilorna stenoza Perforacija Penetracija

Heliko bakter pilori infekcija

Rabotnite grupi gi isledija trite temi povrzani so H pylori infekcijata:  Indikaciite i kontraindikaciite vo dijagnozata i lekuvaweto, fokusiraj}i se na dispepsijata, nesteroidnite antiinflamatornite lekovi (NASIL), ili koristeweto na aspirin, GERB, i ekstraintestinalnite manifestacii na infekcijata.

 Dijagnosti~kite testovi i lekuvawe na infekcijata  Prevencija na `elude~niot kancer i drugi komplikacii Maastricht IV -2012 Florence Consensus Group Report (European Helicobacter Pylori Study Group) Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Heliko bakter pilori infekcija

Maastricht IV -2012 Florence Consensus Group Report (European Helicobacter Pylori Study Group) Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Lekuvawe



Celi

Postignuvawe na zazdravuvawe na ulkusot Simptomatsko osloboduvawe od bolkata Prevencija na rekurentnost (relaps) Prevencija na komplikacii

Lekuvawe: Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Medikamentozno lekuvawe:



@elude~ni hipersekretorni lekovi

Blokatori na H2 receptorite Blokatori na muskarinskite receptori Inhibitori na protonskata pumpa 

Eradikacija na H pilori infekcija

Da prevenira relaps

Ulkusna bolest na `eludnik i duodenum Medikamentozno lekuvawe:



Mukozni citoprotektivni agenti

Sukralfat Koloiden bizmut Analozi na prostaglandin 

Neutralizira~ki agenti (antacidi)

Zaklu~oci

      Pepti~ni ulceri se o{teta na superficialnite epitelialni kletki koja penetrira do muskularis mukoza Duodenalni > èlude~ni ulceri Moàt da bidat asimptomatski H pilori e predominanten rizik faktor H pilori se dijagnosticira so urea izdi{en test, antigen od izmet i serolo{ki Komplikacii na PUB moàt da dovedat do akutni sostojbi na gorni GI krvavewa

TUMORI NA @ELUDNIK I DUODENUM Kalina Griv~eva Stardelova Klinika za gastroentrohepatologija

Tumori na `eludnik Benigni



Polipi

Hiperplasti~ni Fundusni `lezdi Neoplasti~ni Multipli 

Tumori

Leiomiom Lipom Heteropi~en pankreas

Maligni



Tumori

Karcinomi Limfomi Sarkom NET 

Drugi

Menetrier Bezoar Volvulus

Tumori na `eludnik @elude~ni polipi

Hiperplasti~ni  Naj~est tip na polipi(65-90%)  Inflamatorni ili regenaratorni (reakcija na hroni~na inflamacija ili regenerativna hiperplazija, naj~esto pronajdeni kaj HP infekcii)

Tumori na `eludnik @elude~ni polipi

Hiperplastini  Sesilni i retko pendikularni Naj~esto vo antrum  Multipli vo 50% od slu~ai Varijacii vo goleminata < 2 sm Stepen na maligna transformacija 1-3 %, voobi~aeno kaj > 2 sm

Tumori na `eludnik @elude~ni polipi

Fundusni `lezdi  Mali izdignuvawa vo fundusot, hiperplazija na normalnite fundusni `lezdi  Naj~esto asocirani so FAP, va`en marker za zaboluvawa vo GIT

Tumori na `eludnik @elude~ni polipi

Neoplasti~ni polipi  Tip Tubularni  Vilozni >2 sm i maligni Makroskopski Naj~esto vo antrum Pendikularni so maligen potencijal Solitarni, golemi i ulcerirani

Tumori na `eludnik @elude~ni polipi

Neoplasti~ni polipi  Tretman Endoskopsko odstranuvawe ako nema identificirana malignizacija Ekscizija kaj {to postoi maligen fokus ili kade {to endoskopsko odstranuvawe ne e mo`no

Tumori na `eludnik @elude~ni polipi

Multipli gastri~ni polipi  Retka sosstojba Adenomatozni i hiperplasti~ni polipi  20% incidenca za Adeno karcinom Lekuvawe  Ako e lokalizacija vo korpus i antrum- distalna gastrektomija Ponekoga{ asocirani so polipzen sindrom FAP; GARDNER; PEUTZ-JEGHER; COWDEN; CRONKHITE CANADA

Tumori na `eludnik @elude~ni polipi

Multipli gastri~ni polipi

Tumori na `eludnik @elude~en lipom

 Retki subkutani lezii  Asimptomatski Na rutinska endoskopija Preporaka da ne se lekuvaat Tivki znaci

Tumori na `eludnik Heteropi~en pankreas



Ektopi~en pankreas

Naj~esto se nao|a vo `eludnikot, okolu 6 sm od pilorot, isto vo Mekeloviot divertikulum Retko pogolem od 4 sm Sesilen i gumenest Submukozen Histolo{ki identificiran kako normalen pankreas

Tumori na `eludnik Heteropi~en pankreas



Ektopi~en pankreas

Tumori na `eludnik Adenokarcinom na `eludnik Rizi~ni faktori



Sugurni

(preporaka za redovni kontroli) Visok stepen na displazija Familijarna adenomatozna polipoza Baretov hranovod Intestinalna metaplazija Hroni~en atrofi~en gastritis Infekcija so H bakter pilori Hereditaren nepolipozen adenom na kolon

Tumori na `eludnik Adenokarcinom na `eludnik Rizi~ni faktori



Verojatni

Sostojba po delumna resekcija na `eludnik  Perniciozna anemija

Mo`ni

Peutz-Jeghers pu{ewe Morbus Menetrier golem vnes na dimena hrana Hamartoma neadekvatno ~uvawe na hrana nizok standard alkohol