Titelfolie - pflegesoft.de - das Pflege(aus)bildungsforum
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Transcript Titelfolie - pflegesoft.de - das Pflege(aus)bildungsforum
Rehabilitation I
Neurologische Rehabilitation
Dienstag, 10 November 2010
Priv.- Doz. Dr. med. Hans-Jürgen von Giesen
Alexianer Krefeld GmbH
Rehabilitation – WHO Definition 1981
Rehabilitation schließt alle Maßnahmen ein, die darauf abzielen, den
Einfluß behindernder (disabling) und benachteiligender (handicapping)
Umstände zu verringern und die Behinderten und Benachteiligten zu
befähigen, soziale Integration zu erreichen. Rehabilitation bezweckt
nicht nur, behinderte und benachteiligte Personen zu trainieren, sich
an die Umgebung anzupassen, sondern auch in ihrer unmittelbaren
Umgebung zu intervenieren, um ihre soziale Integration zu erreichen.
Die Behinderten und Benachteiligten selbst, ihre Familien und die
Gemeinden, in denen sie leben, sollten bei der Planung und Ausführung rehabilitativer Dienste beteiligt sein.
Begriffe der neurologischen
Rehabilitation
ICF - International Classification of
Functioning, Disability and Health
Diese Begriffe orientieren sich an der ICF – International Classification of
Functioning, Disability and Health.
www3.who.int/icf/icftemplate.cfm
und an der ICIDH – International Classification of Impairments, Disabilities and
Handicaps.
„pathology“ – Schädigung innerhalb eines Organs
„impairment“ – neurophysiologische Konsequenzen aus pathology
„disability“ – funktionelle Konsequenzen aus patholgy und impairment
„handicap“ – soziale Konsequenzen aus pathology, impairment und / oder
handicap
Teilhabe ist das Ziel
Begriffsbestimmung am Beispiel des
Schlaganfalles
„pathology“ – ischämischer Mediainfarkt rechts
„impairment“ – zentrale, brachiofazial betonte Hemiparese links
„disability“ – Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand
„handicap“ – Unmöglichkeit, den Beruf als Goldschmied weiter
auszuüben
Indikationen
Erwachsene Patienten mit neurologischen Akutereignissen
Zerebrale Gefäßerkrankungen, v. a. Schlaganfall
Schädigungen durch akuten Sauerstoffmangel
Traumatische Ereignisse (Unfallfolgen)
Entzündliche Prozesse
Tumorerkrankungen des ZNS
Für die daraus resultierenden
Fähigkeitsstörungen und damit für die
rehabilitativen Aufgaben ist die Ursache der
zugrundeliegenden Schädigung weniger
entscheidend.
Vielmehr unterscheiden sich die neurologischen
Ausfallmuster und Funktionsstörungen vor allem
nach dem betroffenen Areal und dem Ausmaß
der Schädigung.
Das Ziel der neurologischen Rehabilitation bei
diesen Patienten ist es, eine größtmögliche
physische und psychische Unabhängigkeit zu
erzielen und sie weitestgehend ins Alltagsleben
und, so weit wie möglich, in das Erwerbsleben
wiedereinzugliedern.
Phasenmodell der
neurologischen Rehabilitation
Phase A: Akutbehandlungsphase
Phase B: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der noch intensiv-
medizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen
Phase C: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der die Patienten
bereits in der Therapie mitarbeiten können, sie aber noch
kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischem Aufwand betreut
werden müssen
Phase D: Rehabilitationsphase nach Abschluß der Frühmobilisation
(medizinische Rehabilitation im bisherigen Sinne).
Phase E: Behandlungs- / Rehabilitationsphase nach Abschluß einer
intensiven medizinischen Rehabilitation – nachgehende Rehabilitationsleistungen und berufliche Rehabilitation
Phase F: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der dauerhaft unterstützende, betreuende und / oder zustandserhaltende Leistungen
erforderlich sind.
Flußdiagramm "Behandlungs- und Reha-Phasen in der Neurologie"
Akutereignis (Schlaganfall, SHT u.a.)
Phase A
Akutbehandlung, ggf. intensivmedizinische Behandlung
(Normal-, ggf. Intensivstation)
Phase B
Pat. Schwer bewußtseinsgestört;
kurativmedizinische Diagnostik und
Behandlung; rehabilitative
Einzelförderung
Pflege-Abt./Stat.
Phase C
Pat. Ist kooperativ, z.T.
pflegeabhängig; umfassende
rehabilitative Therapie
Pflege-Abt./Stat.
Phase D
Pat. Ist frühmobilisiert; umfassende
rehabilitative Therapie
Phase F
Unterstützende, betreuende
und/oder zustandserhaltende
Maßnahmen
Phase E
Nachgehende
Rehabilitationsleistungen und
berufliche Rehabilitation
Konsequenzen des
Phasenmodells
Ansiedelung der verschiedenen Phasen
-
Akutkrankenhaus Phasen A und B
Rehabilitationsklinik Phasen C und D
Berufliche Rehabilitation Phase E
- SGB V
- SGB V und VI
- SGB III, VI und IX
Unterschiedliche Planungsebenen
- Phase B: Betten im Krankenhausbedarfsplan des Bundeslandes
- Phase C: Betten nicht im Krankenhausbedarfsplan
Versorgungsauftrag vs Versorgungsvertrag - Ermessensspielraum
Unterschiedliche Kostenträger
- Phase B: Länder, GKV, BG
- Phase C: GKV, BG und Rentenversicherung
DRG oder tagesgleiche Pflegesätze ?? Leistungsprofil ??
Evaluation der Phasenübergänge - Indices
- Von Bundesland zu Bundesland sind Unterschiede möglich
- Von Träger zu Träger sind Unterschiede möglich
Bestimmung von Versorgungslücken??
Phasenübergang: gefordert wird in NRW die
Evaluation mit Hilfe des Barthel Index –
Activities of daily living ADL
1. Nahrungsaufnahme
10 Unabhängig
5 Nahrung muß geschnitten werden
0 Abhängig
2. Bewegung vom Rollstuhl zum Bett und zurück
(inklusive Aufsetzen im Bett)
15 Unabhängig
10 Mit minimaler Hilfe
5 Fähig zu sitzen; maximale Transfer-Hilfe
0 Unfähig
3. Persönliche Toilette: Gesicht waschen, Haare kämmen,
rasieren, Zähne putzen.
5 Unabhängig
0 Abhängig
4. Auf die Toilette gehen und wieder herunter,
Umgang mit Kleidung, Papier und Spülung.
10 Unabhängig
5 Braucht etwas Hilfe
0 Abhängig
5. Sich Baden
5 Unabhängig
0 Abhängig
6. Auf ebenem Grund gehen
(oder Rollstuhl bewegen, falls
gehunfähig).
15 Unabhängig über 50 m
10 Mit Hilfe über 50 m
5 Rollstuhl über 50 m
0 Unfähig
7. Treppen hinauf- und hinabsteigen
10 Unabhängig
5 Mit Hilfe
0 Unfähig
8. Anziehen (incl. Schuhe anziehen)
10 Unabhängig
5 Mit Hilfe
0 Abhängig
9. Stuhlkontrolle
10 Kontinent
5 Gelegentlich unwillkürlicher Stuhlabgang
0 Inkontinent
10. Blasenkontrolle
10 Kontinent
5 Gelegentlich unwillkürlicher Urinabgang
0 Inkontinent
Schlaganfall – Rehaphase A
Ätiologie-orientierte Akutbehandlung in einer neurologischen
Abteilung / Stroke Unit / ggf. Intensivstation
Stichwort „pathology“
Im Vordergrund steht die Organdiagnostik
-
Extra-/transkranieller Doppler, Angiographie
MRT incl. PWI / DWI und MRA
Echokardiogramm, LZ-EKG, LZ-RR
Gerinnungsdiagnostik
Die Therapie ist an der Ätiologie orientiert
Die Verlegung in die Rehaphasen B, C oder D ist dann
sinnvoll, wenn die Diagnostik und Intensivbehandlung
abgeschlossen sind und die Vitalparameter stabil sind.
Schlaganfall – Rehaphase B –
Voraussetzungen
Bewußtlose oder stark bewußtseinsgeminderte Patienten
Patienten ohne Kooperationsfähigkeit, die rehabilitative
Einzelförderung benötigen
Patienten mit apallischem Syndrom
Begleiterkrankungen und Traumata müssen übungs- und
belastungstabil sein
In der Regel vollständig oder weitgehend sondenernährt
In der Regel blasen- und mastdarminkontinent
Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ADL in höchstem
Maße auf fremde Hilfe angewiesen
Reicht hier der Barthel-Index aus ??
FrühReha-Barthel-Index
als Ergänzung
intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand
(z. B. vegetative Krisen)
0 bis -50
absaugpflichtiges Tracheostoma
0 bis -50
intermittierende Beatmung
0 bis -50
beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung
(Verwirrtheit)
0 bis -50
beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung
(mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung)
0 bis -50
schwere Verständigungsstörung
0 bis -25
beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung
0 bis -50
Alternatives Modell: Rheinland-Pfalz
FIM – Functional Independence Measure
Bewertungsskala
Keine Hilfspersonen erforderlich
- 7 Völlige Selbständigkeit
- 6 Eingeschränkte Selbständigkeit (Hilfsvorrichtung oder
Sicherheitsbedenken)
Eingeschränkte Unselbständigkeit
- 5 Supervision oder Vorbereitung
- 4 Kontakthilfe
- 3 Mässige Hilfestellung
Völlige Unselbständigkeit
- 2 Ausgeprägte Hilfestellung
- 1 Totale Hilfestellung
FIM – Functional Independence Measure
MOTORISCHE ITEMS Summierte Bewertung:13 bis 91 Punkte
Selbstversorgung
-
A. Essen / Trinken
B. Körperpflege
C. Baden / Duschen / Waschen
D. Ankleiden oben
E. Ankleiden unten
F. Intimhygiene
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
Kontinenz
-
G. Blasenkontrolle
H. Darmkontrolle
1 bis 7
1 bis 7
Transfers
-
I. Bett / Stuhl / Rollstuhl
J. Toilettensitz
K. Dusche / Badewanne
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
Fortbewegung
-
L. Gehen / Rollstuhl
M. Treppensteigen
KOGNITIVE ITEMS
Kommunikation
-
1 bis 7
1 bis 7
Summierte Bewertung:5 bis 35 Punkte
O. Verstehen
1 bis 7
P. Ausdruck (sich verständlich machen)
Soziales
-
Q. Soziales Verhalten
R. Problemlösungsfähigkeit
S. Gedächtnis
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
Für die Pflege modifizierter VIM
Schlaganfall – Rehaphase B Voraussetzungen
Bewußtlose oder stark bewußtseinsgeminderte Patienten
Patienten ohne Kooperationsfähigkeit, die rehabilitative
Einzelförderung benötigen
Patienten mit apallischem Syndrom
Begleiterkrankungen und Traumata müssen übungs- und
belastungstabil sein
In der Regel vollständig oder weitgehend sondenernährt
In der Regel blasen- und mastdarminkontinent
Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ADL in
höchstem Maße auf fremde Hilfe angewiesen
OPS Ziffer neurologische Frührehabilitation
8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
Exkl.:
-
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (8-550 ff.)
Fachübergreifende und andere Frührehabilitation (8-559 ff.)
Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung (8-563 ff.)
Hinw.:
-
Mindestmerkmale:
- Frührehateam unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, Physikalische und
rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über
eine mindestens 3-jährige Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt. Im
Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden
sein
- Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment zur Erfassung und Wertung der funktionellen Defizite in
mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit,
Verhalten, Emotion) zu Beginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations-Barthel-Index nach
Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung. (Die Berechnung des FrührehabilitationsBarthel-Index nach Schönle ist im Anhang zur ICD-10-GM zu finden)
- Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse
und weiterer Behandlungsziele
- Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal auf dem Gebiet der
neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
- Vorhandensein und Einsatz von folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik,
Physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie und/oder
therapeutische Pflege (Waschtraining, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining,
Schlucktraining, Tracheostomamanagement, isolierungspflichtige Maßnahmen u.a.) in patientenbezogenen
unterschiedlichen Kombinationen von mindestens 300 Minuten täglich (bei simultanem Einsatz von zwei
oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden) im Durchschnitt der
Behandlungsdauer der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
Eine gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw.
Behandlung ist gesondert zu kodieren
OPS Ziffer neurologische Frührehabilitation
8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
8-552.0 Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage
8-552.5 Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage
8-552.6 Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage
8-552.7 Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage
8-552.8 Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage
8-552.9 Mindestens 56 Behandlungstage
Schlaganfall – Rehaphase B –
Ziele
DRG
Schlaganfall – Rehaphase B –
Ziele
Beginnende Mobilisierung des Patienten
Verbesserung seiner Bewußtseinslage
- Z.B. durch häufige polysensorische Stimulation
Herstellen der Kommunikations- / Kooperationsfähigkeit
Konsequente Spastizitäts- und Kontrakturprophylaxe
Verhinderung schwerwiegender sekundärer Komplikationen
- Infektionen, Thrombosen, Hirndruck
Sorgfältige Verlaufsdokumentation, um die weitere
Rehabilitation (C oder F) zu planen
-
Klärung des Rehabilitationspotentials
Planung und Einleitung der weiteren Versorgung
Schlaganfall – Rehaphase B
Kurativmedizinische Aufgaben
- Fortführung der in Phase A begonnenen
-
kurativmedizinischen Maßnahmen
Einleitung sekundärprophylaktischer Maßnahmen
Rehabilitationsbezogene Aufgaben
- Funktionsdiagnostik auf den Ebenen Impairment / Disability
- Erfassung der Rückbildungstendenzen
- Aktivierende Pflege und gezielte funktionelle Behandlung
- Beratung und Anleitung von Angehörigen
- Klärung des weiteren Verlaufs
Therapiedichte
Behandlungs- / Rehabilitationszeitraum < 6 mon
Schlaganfall – Rehaphase C Voraussetzungen
Die Patienten sind bewußtseinsklar, kommt einfachen
Aufforde-rungen nach, seine Handlungsfähigkeit reicht aus,
um an mehreren therapeutischen Maßnahmen täglich
teilzunehmen.
Die Patienten sind kommunikations- / interaktionsfähig.
Die Patienten sind teilmobilisiert
Die Patienten sind in der Regel bei den meisten ADL
Fertigkeiten auf fremde / technische Hilfe angewiesen,
bedürfen aber keiner intensivmedizinischen Überwachung.
Beeinträchtigung dürfen bestehen im Bereich der
Orientierung, der Kommunikation, des Sozialverhaltens, der
Mnestik oder anderer neuropsychologischer Funktionen.
Schlaganfall – Rehaphase C –
Ziele
Grad der Selbständigkeit des Patienten im Bereich der ADL
erhöhen
Wiederherstellung grundlegender Funktionen des
Nervensystems: Antrieb, Affekt, Motivation, Orientierung,
Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Kommunikation, sensomotorische und koordinative Funktionen
Klärung des Rehabilitationspotentials und der Langzeitperspektive
Minderung oder Abwendung von Pflegebedürftigkeit
Einbindung von Angehörigen und Ausstattung mit Hilfsmitteln
Schlaganfall –
Ausgangskriterien der Rehaphase C =
Eingangskriterien der Rehaphase D
Selbständigkeit in den ADL
- Waschen
- Anziehen
- Toilettenbenutzung
- Essen und Mobilität
In der Lage sein, sich auf Stationsebene zu bewegen
Spezielle Pflege-Aufgaben noch erforderlich
Für die Rehabilitationsmaßnahme ausreichend belastbar sein
Motiviert und sowohl kognitiv als auch psychisch in der Lage sein,
aktiv bei der Rehabilitation mitzuarbeiten
Alltags- und berufsrelevante mentale Störungen (insbesondere
kognitive Defizite) stehen auf im Vordergrund
Umfassende stationäre medizinische Rehabilitation
Negative Prädiktoren des
Rehabilitationsergebnisses
Vorausgegangener Schlaganfall
Höheres Lebensalter
Schlechter funktioneller Status zu Beginn der Rehabilitation
Kognitive Defizite
Neglect und Störungen der räumlichen Orientierung
Depression
Blasen-/Mastdarminkontinenz
Mangelnde Motivation
Längerer Zeitraum zwischen Ereignis und
Rehabilitationsbeginn
Grundlagen der neurologischen Rehabilitation
Mechanismen der zentralnervösen Plastizität auf der
Organebene führen zu einer funktionellen und strukturellen
Umorganisation des ZNS
-
Vikariation
Zugleich überlappende und getrennte Repräsentationsmuster
im motorischen Kortex
Long-term Potentiierung und motorisches Lernen
Sprouting
Verminderung der Diaschisis
Individuelles Behandlungskonzept
Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes
Fortsetzung oder Beginn medikamentöser Therapie
Information
Individuelles Behandlungskonzept
Interdisziplinarität
Krankengymnastik
Ergotherapie
Logopädie
Neuropsychologie
Psychotherapie
physikalische Therapie
Sozialmedizin
Krankengymnastik
Methoden:
-
Bobath-Konzept
propriozeptive
Neurofazilitation (PNF)
Brunnstrom-Methode
(Vojta-Methode)
Ziele
-
Reduzierung von Spastik
Erhaltung und Verbesserung der aktiven
und passiven Beweglichkeit
Feinmotorik
Koordination
Förderung von Kraft und Ausdauer
Hilfsmittelanpassung und deren
Gebrauch
Anleitung zum Eigentraining
Behandlung zentraler Paresen
Früher Beginn
Lagerung im Bett
Mobilisierung
- Bridging
- Sitzbalance
- Transfer
- Aufstehen / Stehen / Gehen
Schulter
- Subluxation des Schultergelenkes
- Algodystrophie der Hand
Funktionsbehandlung von Arm und Hand
Funktionsbehandlung von Stehen und Gehen
Hilfsmittelanpassung
Beeinflussung von Spastik
Tonische Dauerdehnung führt zu einer Inhibition
Reduktion spastikfördernder Faktoren
Antispastische Pharmakotherapie incl. intrathekaler
Baclofenpumpe
Lokale Injektion von Botulinumtoxin
Redressierende Gipse
Alles ggf. zu kombinieren
Ergotherapie
Motorisch-funktionelle Therapie mit Konzentration auf
Bewegungs-abläufe
Feinmotorik
Beeinflussung von Oberflächen- und Tiefensensibilität
Einübung von Aktivitäten des täglichen Lebens
Selbsthilfetraining
handwerkliche Techniken
gestalterische Techniken
Erprobung der Grundarbeitsfähigkeit
Beratung von Angehörigen und Patienten
Ergotherapie
Ziel: Verbesserung der motorischen Fähigkeiten und Gebrauch
dieser Funktionen im Alltag (ADL)
-
persönliche Körperpflege
An- und Ausziehen
Zubereitung der Nahrung
Eß- und Küchentraining
Toilettentraining
Ergotherapie
Hilfsmittelberatung und -verordnung zur Kompensation
verbliebener funktioneller Defizite und Gebrauch dieser
Hilfsmittel
-
Analyse häuslicher Gegebenheiten
Organisation von etwaigen Verbesserungen
Angehörigenberatung
Sprachtherapie
Aphasie
Störung von Artikulation und Atmung
- Dysarthrie
- Dysarthrophonie
Dysphagie
Gestörte Kau- und Schluckmotorik
Klinische Diagnostik
Videolaryngoskopische Funktionsdiagnostik
Therapien:
- Kompensationsstrategien
Änderung der Kopf- und Körperposition
Anpassung der Nahrungskonsistenz
-
Indirekte Therapiestrategien
Bewegungs- und Widerstandsübungen der Zunge
Koordinationsübungen
-
Direkte Therapiestrategien
Orale Stimulation
Schluckmanöver
Klinische Neuropsychologie
Diagnostik und Therapie von
- Gedächtnisfunktionen
- selektiver/ geteilter Aufmerksamkeit
-
Wahrnehmung (Neglect, Anosognosie)
Gesichtsfelddefekten (Hemianopsie)
räumlich-konstruktiven Fähigkeiten (Apraxie)
Behandlung von Apraxie
Ideatorische Apraxie – Störung der Bewegung auf der
konzeptionellen Ebene
-
Z.B. beim Anziehen, Essen, Körperpflege
Ideomotorische Apraxie - Störung der
Bewegungsprogrammierung
-
Zeitliche Ausführung
Räumliche Ausführung
Sequentielle Abfolge
Behandlung von Störungen
räumlicher Leistungen
Selbsthilfe
- Rollstuhlnavigation, schief am Tisch sitzen, …
Haushalt
- Herdplatten verwechseln, Aufräumen, Mengen abschätzen
Visuelles Greifen
- Vorbeigreifen bei Tasse, Klinke, Tiefe der Treppenstufen
abschätzen
Visuelle Orientierung
- Zeilen und Spalten halten, Meßinstrumente ablesen
Psychologie/Psychotherapie
Diagnostik und Therapie von
Antriebsänderungen
Stimmungsschwankungen
Persönlichkeitsänderungen
selten:
-
Bewußtseinsstörungen
Psychosen
Suizidalität
Weitere Therapieformen
Entspannungstechniken
Körper- und Bewegungstherapie
Kunsttherapie
alternative Therapiemethoden
Sozialmedizin
Reintegration in das häusliche und berufliche Umfeld
Hilfsmöglichkeiten erschließen, die sich aus der Sozialgesetzgebung ableiten
Anbahnung von Kontakten
Organisation der Pflege
Hinweis auf Selbsthilfegruppe
Qualitätsmanagement
Rehaplan gemäß Funktionsstörung
Rehaziele
Teambesprechungen
Dokumentation und Assessment (FiM)
internes und externes Qualitätsmanagementsystem