Transcript Seminar „Unemployment and Public Health“ - LVR

Vorlesung 15.11.2011
Querschnittsbereich Rehabilitation I
Medizinsoziologische Aspekte der
Rehabilitation
am Beispiel von Patienten
mit koronarer Herzkrankheit
Prof. Dr. Johannes Siegrist
Institut für Medizinische Soziologie
Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, mit deren Hilfe
körperlich, geistig und seelisch behinderte Menschen in die
Lage versetzt werden, ihre Fähigkeiten und Kräfte zu
entfalten und in das gesellschaftliche Leben integriert zu
werden. Diese Maßnahmen gliedern sich in medizinische,
berufliche und soziale Rehabilitation, wobei die Übergänge
zum Teil fließend sind.
Ein wesentliches Ziel der sekundären und tertiären
Prävention und Rehabilitation besteht darin, chronisch
Kranke zu Experten ihrer Krankheit zu machen, d.h. ihre
Kompetenzen und Motivation zu autonomem Umgang mit
der Krankheit (Selbsthilfe) zu stärken. Förderung von
Selbstwirksamkeit spielt dabei eine wichtige Rolle, ebenso
die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen.
1.Grundlagen:
Berentung und Medizinische Rehabilitation
Medizinische Rehabilitation
 ist auf chronifizierte Krankheitsverläufe ausgerichtet
 ergänzt bzw. ersetzt akutmedizinisch-kurative
Interventionen
 wendet übende und verhaltensändernde Maßnahmen an
 zielt auf Wiederherstellung von Funktions- und
Erwerbsfähigkeit
 wird durch Maßnahmen der Nachsorge
(Nahtlosigkeit und Kontinuität) ergänzt
 erfolgt stationär, teilstationär oder ambulant
(Nachsorge: wohnortnah-ambulant)
Rentenarten
 Regelaltersrente:
ab 65. Lebensjahr + allg. Wartezeit 5 Jahre
ab 67. Lebensjahr (schrittweises Anheben ab 2012)
 Vorgezogene Altersrenten
- Rente für langjährig Versicherte
- Renten wegen Arbeitslosigkeit und Altersteilzeit (ab
58 J.) (endet 2012)
- Rente für Frauen (ab 60 J.) (endet 2012)
 Renten wegen Erwerbsminderung:
Invalidität (Zugangskriterien verschärft)
Die Frühberentungspolitik
in Deutschland
 Hintergrund: Hineindrängen starker Geburtsjahrgänge
in den Arbeitsmarkt (Anfang 1980er Jahre)
 Verschiedene gesetzliche Maßnahmen zur
Arbeitsmarktentlastung durch Frühberentung
(v.a. Renten wegen Arbeitslosigkeit und Altersteilzeit
G. Naegele: „Große Koalition der Frühberentung“
durch Politik, Arbeitgeber und Gewerkschaften
 Umsetzung z.T. als Instrument innerbetrieblicher
Rationalisierung
 Problemdruck durch finanzielle Lasten
 sozialpolitische Umsteuerung nach 2000
Erwerbsquoten in europäischen Ländern
(15 – 64 bzw. 20 – 64 Jahre) im Jahr 2010
Quelle: Eurostat 2011
Gesetzliche Regelungen zu Frührenten
•
Seit 01.01. 2001: Erwerbsminderungs-Reformgesetz in Kraft
•
Verschärfung der Zugangskriterien; Abschaffung BU- EURenten
•
Gestufte EM-Rente:
-
volle EM: <3 St. täglich arbeitsfähig;
-
teilweise EM: <6 St. täglich arbeitsfähig
•
Befristete Gewährung von EM-Renten (Prüfung innerhalb
von 3 Jahren)
•
Stärkere Nutzung medizinischer Rehabilitationsleistungen vor
Annahme eines Neuantrags.
Auswirkungen des EM-Reformgesetzes
 Finanzielle Einschränkungen bei teilweiser EM (ca. ¼
weniger als bei BU-Rente)
 Straffes sozialmedizinisches Begutachtungsverfahren:
Würdigung von Einschränkungen und Ressourcen
beruflicher Leistungsfähigkeit; nachrangige Bewertung
von Arbeitsmarktaspekten
 Erhöhte Ablehnungsquoten bei Neuanträgen (z.B. bei BFA
35-50%).
 Trotz Rückgang der Anzahl von EM-Renten: relevanter
Anteil von ca. 17% an allen Renten.
 Dabei starker Schichtgradient: ca. 20% Arbeiter RV, 13%
Angestellten RV.
Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit
bzw. Wiederaufnahme der Arbeit
Wichtige Einflussfaktoren:
 Schweregrad der Krankheit / Behinderung
 Therapieerfolg und -adhärenz
 Psychosoziale Faktoren
(z.B. Motivationslage, Depressivität)
 Opportunitäten des Arbeitsmarkts
 Qualität der Arbeit
(chronische Arbeitsbelastungen)
2. Rehabilitation bei KHK
Koronare Herzkrankheit (KHK) und Depression
„Bis zum Jahr 2020 werden
Depression und Koronare
Herzkrankheit weltweit die führenden
Ursachen vorzeitigen Todes und
durch Behinderung eingeschränkter
Lebensjahre sein.“
(Murray & Lopez, 1996)
Umfang des Problems
Pro Jahr in Deutschland
~ 270.000 Herzinfarktereignisse; davon ~ 35% tödlich
~ 130.000 AMI-Patienten stationär behandelt
~ 100.000 AMI-Patienten mit Reha-Maßnahmen
AMI: Todesursache Nr. 1 bei Männern 45-65 Jahren
Todesursache Nr. 2 bei Frauen 45-65 Jahren
Berufliche Wiedereingliederungsrate im erwerbsfähigen
Alter variiert zwischen 50 und 80%
Wichtigste soziale & psychische Einflussfaktoren
auf Entstehung und Verlauf der KHK
 Niedrige soziale Schichtzugehörigkeit
 Chronische sozio-emotionale Belastungen
(Beruf, Familie, chronifizierte Lebensereignisse)
 Mangelnder sozialer Rückhalt
 Feindseligkeit / übersteigerte
Verausgabungsneigung
 Depressivität / vitale Erschöpfung
Sozioökonomischer Status und Mortalität (6,5
Jahre Follow-up) N=30.043: Belastungs-EKG
mit Verdacht auf KHK
Quelle: MH Shishehbor et al. (2006) JAMA 295: 784-792
Sozioökonomischer Status und eingeschränkte
Herzleistung N=30.043: Belastungs-EKG mit
Verdacht auf KHK (3 Altersgruppen)
Quelle: MH Shishehbor et al. (2006) JAMA 295: 784-792
Herzratenreserve* in Belastungs-EKG nach sozialer Schicht
(Berufsausbildung): Heinz-Nixdorf-Recall-Studie (N=4487)
*max. HR-Ruhe-HR/220-Alter-HR
Quelle: I Berger 2009, Dissertation, Univ. Düsseldorf
Veränderbare Risiko- und Schutzfaktoren der KHK
INTERHEART Study (S. Yusuf et al., Lancet 304 (2004), 937)
Risikofaktoren
Odds ratio Schutzfaktoren
Odds ratio
 Apo-B / Apo-A1
3.2
Obst und Gemüse
0.70
Rauchen
2.9
körperliche Aktivität
0.85
Hypertonie
1.9
Diabetes
2.4
(mäßiger Alkoholkonsum
0.91)
Übergewicht
1.6
Psychosozialer Stress
2.7
Σ PAR Frauen: 90%
Männer: 94%
Einfluss der akutmedizinischen Behandlung und der
Kontrolle von Risikofaktoren auf den Rückgang von
KHK-Mortalität: Metaanalyse
Behandlung
USA, 1968–76
40%
Neuseeland, 1974–81
40%
Niederlande, 1978–85
Risikofaktoren
54%
43%
IMPACT Schottland, 1975–94
35%
IMPACT Neuseeland, 1982–93
35%
IMPACT England & Wales, 1981–2000
24%
IMPACT Finnland, 1982–97
23%
0%
50%
7%
10%
5%
52%
11%
44%
44%
Finnland, 1972–92
10%
60%
47%
IMPACT Irland
44%
55%
38%
IMPACT USA, 1980–2000
6%
60%
46%
USA, 1980–90
Ungeklärt
9%
48%
8%
76%
53%
50%
Quelle: Adaptiert nach Ford ES et al. (2007) NEJM 356:2388–2398.
24%
100%
Zusammenhang zwischen Bewegungsarmut und
sozialer Schichtzugehörigkeit in Deutschland
OR
6
SES I (highest)
SES II
SES III
SES IV
SES V (lowest)
5,49
4,74
5
4
3,24
3,22
3
2,65
2,57
1,79
1,72
2
1
1
1
0
Men
Women
Quelle: Helmert U, Schorf F (2009) In. Richter M, Hurrelmann K (Hrsg.)
Gesundheitliche Ungleichheit, Wiesbaden
Verringerung des KHK-Risikos durch regelmäßige
körperliche Aktivität: Übersicht über Studienergebnisse
Quelle: Li J, Siegrist J (2011) Physical activity, ageing and health: Unpublished report,
University of Düsseldorf
Kardiovaskuläre Mortalität nach erstem Myokardinfarkt
in Abhängigkeit vom Ausmaß depressiver Störung
Lesperance F et al, Circulation 2002
Auswirkungen der Depression auf die
berufliche Tätigkeit:
• abfallendes Leistungsniveau bzw. ausgeprägte
Leistungsschwankungen
• langsameres Arbeitstempo (Leistungsfähigkeit im
Durchschnitt 5,6 Stunden pro Woche geringer als bei
Gesunden)
• Abnahme der Konzentrationsfähigkeit
(Flüchtigkeitsfehler, Vergesslichkeit, Unfallrisiko)
• Angst vor Übernahme verantwortungsvoller Aufgaben
• Sozialer Rückzug und Kontaktvermeidung
Verlauf der beruflichen Leistung in
Abhängigkeit von depressiver Symptomatik
Quelle: DA Adler et al. (2006)
Am J Psychiatry 163: 15691576
Einfluss kontinuierlicher Betreuung auf berufliche
Wiedereingliederung und Produktivität
(PS Wang et al. 2007 JAMA 298: 1401-11)
Randomisierte Studie bei 604 Beschäftigten mit
behandlungsbedürftiger Depression: Komprehensive vs.
konventionelle medikamentöse Therapie (12 Monate).
Komprehensive Therapie: Strukturierte, kontinuierliche
telefonische Beratung; Angebot zu Gruppenpsychotherapie
(kognitive Verhaltenstherapie) und persönlichen Gesprächen mit
klinischen Experten.
Ergebnisse:
• signifikante Verringerung der Depressionsschwere nach 6
Monaten;
• signifikanter Anstieg der beruflichen Wiedereingliederungsrate
nach 6 und 12 Monaten;
• Im Durchschnitt um 2,6 Stunden längere Wochenarbeitszeit im
Vergleich zur Kontrollgruppe
Anforderungen an ein integriertes
Betreuungskonzept
• Enge Zusammenarbeit zwischen stationären, teilstationären und
ambulanten Diensten
• Frühe Einbeziehung von betriebsärztlichen Diensten und
Versicherungsträgern
• Frühes betriebliches Wiedereingliederungsmanagement z. B. auf
Basis von Betriebsvereinbarungen
• Case Management und personale Kontinuität
• Ambulante Gruppentherapie; betriebsärztliche Sprechstunde;
Angehörigengruppe
• Schulung von Vorgesetzten in Betrieben
Problem: Wiedereingliederung bei Kleinbetrieben
Erschwerende Bedingungen der beruflichen
Rehabilitation: Gesundheitsgefährdende
Arbeitsbedingungen I
 Lärm
 Physikalische und chemische Noxen
 Körperliche Schwerarbeit
 Schichtarbeit mit Nachtarbeit
 Akkordarbeit
 Arbeit, die Ausdauer und Schnelligkeit erfordert
 Arbeitsplatz mit Mehrfachbelastungen
Erschwerende Bedingungen der beruflichen
Rehabilitation: Gesundheitsgefährdende
Arbeitsbedingungen II
Zunehmende Bedeutung psychischer und sozialer
Belastungen in der modernen Arbeitswelt, v.a.
 starker Zeitdruck
 Arbeitsverdichtung
 Über- / Unterforderung
 Überstunden / unregelmäßige Arbeitszeiten
 Arbeitsplatzunsicherheit
 unfreiwilliger Arbeitsplatzwechsel
 stagnierende Erwerbseinkommen
Diagnosespezifische Odds-Ratios krankheitsbedingter Frührente in Folge beruflicher
Gratifikationskrise
Quelle: N. Dragano, Arbeit, Stress u. krankheitsbedingte Frührente. VS 2007
Stressbewältigung als Aufgabe der
Rehabilitation: Stärkung von Ressourcen
Leistungsvorteile älterer Beschäftigter:





Effiziente und zielgerichtete Informationsverarbeitung
Ganzheitliche Problemsicht, sorgfältiges Nachdenken
Lebenserfahrung, Weisheit
Fehlervermeidung, breiteres Problemlösungsrepertoire
Stärkeres Engagement, betriebliche Bindung
Diese Leistungsvorteile werden bei anspruchsvollen
Tätigkeiten deutlicher sichtbar und bleiben länger
erhalten als bei einfachen Tätigkeiten
Maßnahmen einer gesundheitsund altersgerechten Arbeit
 Einführung von Mischarbeit
 Begrenzte Exposition (z.B. Nachtschicht,
Gruppenakkord, Lärm)
 Arbeitszeitkonten (Teilzeitarbeit)
 Verstärkter Einsatz technischer Mittel
 Personalentwicklung (Requalifizierung)
 Arbeitsplatzsicherheit bzw. Vermeidung
von Statusverlust
 Kompensierende Lohndifferenziale
 Bonussysteme (Betriebstreue)
3. Herausforderungen an die Rehabilitation:
Erste Schwelle: Akutbehandlung
Aktion:
Hilfe holen - Sofortige Benachrichtigung eines Arztes bei
Verdacht auf Herzinfarkt rasche Hospitalisierung
Hauptproblem:
 In Deutschland besteht nach wie vor eine im
Durchschnitt hohe Prähospitalzeit von z.Z. 190 Min!
 Sie hat sogar von 1995 bis 2003 um 24 Minuten zugenommen.
 Hierfür sind sowohl patientenseitige (angemessene
Nachfrage) als auch angebotsseitige (Information,
Transport, organisationsbedingte Wartezeiten)
Faktoren verantwortlich.
Wird die Akutbehandlung von den
Betroffenen/Angehörigen angemessen
nachgefragt?
Verlängerung der durchschnittlichen Prähospitalzeit um ...
Minuten:
 Manifestation währen der Nacht
 höheres Lebensalter (>75)
 Geschlecht (w)
 ländliche Gegend
Weitere Verzögerungsfaktoren
 niedrige soziale Schichtzugehörigkeit
 Soziale Isolation
45 Min
47 Min
30 Min
16 Min
Erschweren Faktoren der Angebotsseite eine
optimale Akutbehandlung?
 Koordination Hausarzt-Notarzt bzw. stationäre
Einweisung
 Uneinheitliche Notrufnummern
 Zeitverlust der Notfalldienste durch
Koordinationsmängel
 Wartezeiten bei stationärer Aufnahme bzw. Beginn der
Akutbehandlung
Zweite Schwelle:
Von der Akutbehandlung zur Rehabilitation
(Phasenkonzept)
I Akutmedizinische stationäre Behandlung
Probleme:
- vorstationäre und stationäre Letalität
- Prähospitalzeit
II Stationäre Reha-Maßnahme
Probleme:
- Indikation, Inanspruchnahme
- Wirksamkeit (v.a. > 6 Monate)
II Ambulante Nachsorge
Probleme:
- Inanspruchnahme*
- Konzeptionund Qualität
*allerdings: z. Z. ca. 6000 Herzgruppen mit ca. 120.000
Patienten bundesweit
Anschlußheilmaßnahme nach akutem
Myokardinfarkt
 Gesetzlich geregeltes Verfahren unmittelbar nach
Krankenhausentlassung (<2 Wochen)
 Indikationsstellung durch KH-Ärzte; Dauer stat. Reha i.d.
R. bis 3 Wochen
 stationäre, teil-stationäre und ambulante
Rehabilitationsleistungen
 Finanzierung durch RV und GKV; Zuzahlungsregelungen
für Versicherte
 Entgeltfortzahlung durch Arbeitgeber (6 Wochen) und
Krankengeld durch KV
 Zielsetzung der RV: berufliche Rehabilitation (50-80%)
Anschlußheilmaßnahme nach akutem
Myokardinfarkt (Forts.)
 Stationär v.a. bei schwerer Krankheit, Komplikationen,
Ko-Morbidität
 4 Säulen: Bewegung, Ernährung und Gewicht,
Raucherentwöhnung, Stressreduktion
 Bisher begrenzter Wirksamkeitsnachweis bezüglich
Mortalitäts- u. Reinfarktsenkung sowie langfristiger
Risikofaktorensenkung
 Kaum relevante Qualitätsunterschiede zwischen
stationärer und ambulanter Rehabilitation
 Entwicklungsbedarf bezüglich interprofessioneller
Kooperation und Kosteneffizienz
 Optimierung der Nachsorge (Herzgruppen: von GKV
finanziert)
Anforderungen
an wirksame Rehabilitation
 Biopsychosoziales Modell
der KHK
 Verhaltensmedizinisch
begründete Programme
 Kontextbeeinflussung
(Partner, Arbeitsplatz)
 Kontinuität, Nachhaltigkeit
Anforderungen an Therapeuten
 Interdisziplinäre Teamarbeit/
Fort- und Weiterbildung
 Koordination der Versorgung
Anforderungen an Patienten
 Vermehrte Eigeninitiative
 Nutzung von Gruppen u.a.
Präventionsangeboten
San Francisco Lifestyle Heart Trial
(Ornish et al., 1990)
 Interdisziplinäres Team mit persönlicher Kontinuität
 Intensive Gruppenarbeit (2 mal pro Woche à 4 Stunden)
 Komprehensives Programm der Lebensstiländerung:
- Streng vegetarische Diät
- Tägliches Stressmanagement und Yoga
- Verzicht auf Rauchen
- Sozio-emotionaler Rückhalt
 Ergebnisse nach 12 Monaten:
- Leichte Regression der Koronarsklerose
- Signifikante Senkung von Angina pectoris
- Niedrige Lipidwerte
- Verbesserte Lebensqualität
durchschnittliche Verengung der
Koronargefäße in %
Ergebnisse der
quantitativen Koronarangiographie
im San Francisco Lifestyle Heart Trial
57
Kontrollgruppe
(N = 15)
52
47
Interventionsgruppe
(N = 20)
42
37
32
Beginn
nach 1 Jahr
Quelle: Ornish et al. (1998), JAMA, 280: 2001.
nach 5 Jahren
Kontinuität, Nachhaltigkeit
Projekt Internistische Nachsorge
(M. Karoff et al., Z Kardiol 89, 2000, 1)
Programm:
 2 Tage pro Woche während 6 Wochen im Anschluss an
stationäre Reha: Programmfortsetzung und stufenweise
berufliche Wiedereingliederung
Evaluation:
 Wiedereingliederungsquote
 Anteil EU-Renten nach 2 Jahren
IG
KG
70%
53%
5,5%
N = 219 LVA-Versicherte nach AMI (2-Jahres-follow up)
24%
Schlussfolgerungen
 Am Beispiel der KHK wurde die Notwendigkeit einer
- fächerübergreifenden / interdisziplinären
(biopsychosoziales Modell!)
- auf Verhaltensänderung bezogenen
(verhaltensmedizinische Grundlagen!)
- Auf Kontinuität und Nachhaltigkeit ausgerichteten
(wohnortnahe Nachsorgeprogramme!)
Rehabilitation verdeutlicht.
Diskussion der Folgerungen für die Aus-, Fort- und
Weiterbildung, für Indikation und Behandlungspfade,
Struktur und Finanzierung der Krankenversorgung
Literaturhinweise
• Albus C, Siegrist J: Primärprävention – Psychosoziale
Aspekte. Zeitschrift für Kardiologie 94 (Suppl 3), 2005: 105-112.
• de Backer G et al: European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice. European Journal of
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Suppl 1), 10,
2003: 1-78.
• Clark AM et al.: Socioeconomic status and cardiovascular
disease: risk and implications for care. Nature Reviews
Cardiology 2009. DOI: 10.1038/nrcardio.2009.163
• Rozanski A. et al.: The epidemiology, pathophysiology, and
management of psychosocial risk factors in cardiac practice.
Journal of the American College of Cardiology Foundation 45
(5), 2005: 637-51.
• Siegrist J: Psychosoziale Balance. In: U. Nixdorff (Hrsg.)
Check-Up-Medizin. Stuttgart: Thieme. 2009. S. 323-332.