Transcript Raad van Toezicht - Veilige zorg, ieders zorg

Governance
Bestuur en toezicht
m.b.t.
kwaliteit en veiligheid
“Veilige zorg, ieders zorg”
GGZ Nederland
26 november 2010
Wim Schellekens
Hoofdinspecteur Curatieve
Waar is het vertrouwen van de burger
in de gezondheidszorg op gebaseerd?
Niet:
 dat er geen fouten worden gemaakt
Wel:
 goed functionerend intern kwaliteitsysteem
door professionals, bestuur en intern toezicht
 waar de inspectie extern toezicht op houdt
NB: vertrouwenscrisis: banken, verzekeraars, pensioenfondsen, regering, kerk,
2
Patiëntveiligheid  Risicomanagement
 Verborgen probleem in de gezondheidszorg
 Niet herkend en ook niet erkend: (“Smalhout”)
“It is all in the game”
“Waar gehakt wordt vallen spaanders”
“Dokters maken geen fouten”
 Complicaties, bijwerkingen versus incidenten, calamiteiten
 Vermijdbaarheid, verwijtbaarheid
 Systeem, proces, persoon
voorbeelden:
“boardroom killings”, zuurstof-lachgas
AMC: SURPASS: checklists opname-ontslag
AZM+: medicatieveiligheid
 Patiënt in de kou: geen openheid, geen info, geen “het spijt me”
 Veilige zorg alleen in een veilige cultuur: VIM: blamefree reporting
 Schade (h)erkennen  leren van schade  voorkómen van schade
= risicomanagement
 Waar zijn de bestuurders, de (professionele) leiders in de GGZ?
3
Patientveiligheid NIVEL/EMGO-studie (25 april 2007)
in opdracht van Orde en CBO
21 ziekenhuizen (4 AZ, 6 topkl.ZHen, 11 alg.ZHen)
Retrospectieve analyse van 400 dossiers per ZH uit 2004
Aan de hand van 18 “triggers”, door verpleegkundigen en medisch specialisten
Per ZH/jaar:
2004: (extrapolatie naar Nederland)
16.000
• 1,3 miljoen opnames
925
• 5,7% onbedoelde schade (= 74.000 patiënten)
375
• 2,3 % vermijdbare schade (= 30.000 patiënten)
• 1735 † potentieel vermijdbare doden (1482-2032) 22 †
GGZ: ?
Per ziekenhuis: 1-2 † per maand
-- vermijdbaar ! --
4
Patiëntveiligheid in de GGZ: landelijke aanpak
 22 november 2007: Landelijke aanpak patiëntveiligheid GGZ:
2008-11
 VWS GGZ-N  Trimbos: onderzoek vermijdbare schade
- schade in GGZ is veel meer “kwaliteit van leven”- schade
- budget en tijdspad te kort voor goed onderzoek
 Speerpunten GGZ-PV-campagene:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5
VMS: leiderschap, cultuur, VIM, prospectief risicomanagement
VIM: binnen 4 jaar gïmplementeerd
Agressie in de zorg
- Indicatoren
Comorbiditeit
- Best practices
Suïcidepreventie
- Thematisch toezicht IGZ
Medicatieveiligheid
Drang en dwang: -10%/jaar
Opleiding en training hiervoor
Patiëntveiligheid in de GGZ: Stand van zaken 2010
 Onderzoek Trimbos: vermijdbare schade niet in beeld
oorzaak:
vooral “kwaliteit van leven”-schade, te laag budget
gevolgen: geen 0-meting
geen kwantitatieve doelstellingen voor de speerpunten
geen concrete verbeteracties
vertraging start en implementatie
  In Stuurgroep besloten: prioriteit aan 1. VMS en 2. VIM
doel:
cultuurinterventie
informatie over onveiligheid en schade
databank  verbeteracties, doelstellingen
 IGZ:
jaargesprekken 2010/2011 bij grote instellingen
nagaan van implementatie VIM/VMS
rapport per instelling, geaggregeerd rapport medio 2011
 nog geen systematische activiteiten voor speerpunten 3-7
6
Patiëntveiligheid in de GGZ: verantwoordelijkheid !!??
 Landelijk programma patiëntveiligheid: niet als gepland
 Prioriteit aan speerpunten 1. VMS en 2. VIM
 Speerpunten 3-8 zijn ook wezenlijk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Agressie in de zorg
Comorbiditeit
Suïcidepreventie
Medicatieveiligheid
Drang en dwang: -10%/jaar
Opleiding en training hiervoor
- Indicatoren
- Best practices
- Thematisch toezicht IGZ
 Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid
Wat doet u als RvB aan verbeteren van patiëntveiligheid?
Wat doet u als RvB aan risicomanagement?
7
Opdracht kwaliteit en veiligheid: 1 + 2
P50
f
f
2
80%
1
5%
-
8
20%
+Q -
+ Q
Aanleiding IGZ onderzoek SGZ 2009 (in 2008)
Ernstige incidenten: Radboud, Almelo (IGZ, OVV)
Later: IJZHen, Arkin, MeaVita, Philadelphia, Orbis, Vlietland, Atrium, Emmen,
Hoorn
IGZ onderzoeken:
IT, TT (TOP-OK, MIC, IC, Radiotherapie, Med.Technologie, Medicatie)
Rapporten: OVV, Rekenkamer, WRR,
Later: RVZ, Legemaate, Lemstra, VWS: R&R-brief, WCZ
Media vertolken maatschappelijke onrust en
wantrouwen
Op zoek naar basisoorzaken:
Verantwoordelijkheidsverdeling tussen bestuur, professionals
en toezichthouders
9
Rolopvatting “Sturen op Kwaliteit en Veiligheid”
Letterlijke citaten (2008!):
• “Raad van Bestuur heeft niets met kwaliteit te maken, dat bepalen we zelf wel”
• “Raad van Bestuur? Niets mee te maken, specialisten runnen het ziekenhuis”
(Specialist STZ-ziekenhuis)
• “Kwaliteit-patiëntveiligheid? Daar ga ik niet over. Ik weet er ook niets van.
Dit is voor mijn divisiedirecteuren.”
(Vz, RvB UMC)
• Raad van Toezicht: moet ver weg blijven; Raad van bestuur bestuurt.
(Vz.RvB ZH)
• “Zolang midden-management niet zegt dat het niet-goed gaat, gaat het goed”
(Vz.RvB Ziekenhuis Twenteborg, Almelo)
• “Ik wist van niets. Kwaliteit-patiëntveiligheid is voor de medische staf,
dan voor IGZ, dan voor RvB. Als laatste de RvT.”
(Borghouts, Vz.RvT IJZHen, NRC)
En nu in 2010?
10
Kernbegrippen
Sleutels
Thema
Patiënt/Cliënt:
Gerechtvaardigd vertrouwen
in verantwoorde zorg
11
Professionals
‘maken’ K&V
samen
Vakmanschap
& samenwerken
Horizontaal
aanspreken
én verticaal
toezien
Verbinden
In contact met
patiënt/ cliënt maak je
K&V
Ketenprestatie voor
patiënt/cliënt is
leidend
- professionals zijn de
hoeksteen
- de eed is anker
- Gilde-model; met
normen en
verantwoording
- vakmanschap is ook
teamwork en samenwerken
- basis ligt in opleiding
- herdefiniering relatie
(health 2.0)
- heldere taken, verantwoord- en bevoegdheden nodig
- respect voor elkaars rol
en verantwoordelijkheid
- constructieve relatie
- consistent en samen
werkend maken
- systemen kunnen
helpen
- herdefiniëring relatie en
samenwerking
professional en
instelling
K&V vereist
sturing
Goede
informatie is
voorwaarde
Bestuurders zijn
van betekenis
Meten èn
(aan-)voelen
Beter leren
toezien
Kunst én kunde
Bestuurders betrokken bij patiënt/cliënt
Patiënt/cliënt is
essentiële infobron
Patiënt/cliënt belang
staat voorop
- functie: eindverantwoordelijk zijn, verantwoording willen afleggen, hygiëne op
orde
- persoon: heeft visie, is
consistent en zichtbaar, toont daadkracht
- draagt zorg voor
organisatie waarin
K&V gedijt
- functies: leren,
normeren, prikkelen,
verantwoorden
- weten èn meten:
kwalitatief én
kwantitatief
- wanneer leidt weten tot
ingrijpen?!
- combineer altijd gedrag
én systeem
- onderscheidt externe
verantwoording en
interne bronnen
- Toezichthouder heeft
goede kennis en
competenties
- heeft K&V op de
agenda
- verstaat de kunde én
de kunst van het
‘toezien’
- is gekwalificeerd
Governance van kwaliteit en veiligheid
!! Belang van de patiënt is leidend !!
Professionals:
vakmanschap, professioneel kwaliteitsysteem
samenwerken,
elkaar aanspreken,
verantwoording afleggen
Raad van Bestuur:
Q/PV is kerntaak !!
stimuleren/faciliteren, resultaatgericht sturen/verbeteren
verantwoording vragen,
niet accepteren van het niet-acceptabele,
zo nodig tijdig en hard ingrijpen
- “in control” -
Raad van Toezicht:
12
“wakker worden”: dilemma’s RvT
toezicht op eindverantwoordelijkheid van RvB,
geen erebaan, fulltime baan parttime baan uitgevoerd
Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid
Zo nodig tijdig en hard ingrijpen! Waarom eigenlijk?
 handhaaft normen en waarden: behoud van cultuur
 voorkomt normvervaging: einde gedoogbeleid
accepteren van het niet-acceptabele
 grote voorbeeldwerking, straalt breed uit
(je hoeft het maar één keer te doen!)
 schept duidelijkheid
 dwingt respect af, toont lef
 geeft ruimte en energie voor leren en verbeteren
Indien niet…………………….
16
Principes concept-toezichtkader (2010)
Inhoud SGZ-2009: 5 aandachtsgebieden
professionals, RvB, RvT, verbinding, informatie
Respectvolle relatie naar het veld
gebaseerd op vertrouwen, tenzij …
verantwoordelijkheid, leren en verbeteren
Een inhoudelijke reden als aanleiding
voortkomend uit IT, TT, follow-up TT, GT, jaargesprek
Toezicht gebaseerd op open normen
veldnormen (BOZ-governancecode)
literatuur, opinion-based, practice-based, best practices
Oordeelsvorming binnen de context
harde en zachte informatie, historie
Tijdig en hard ingrijpen als dit nodig is
altijd proportioneel: historie, (h)erkenning, ervaring
niet-weten/kunnen/willen
“high trust, high penalty”
17
IGZ-triggers m.b.t. governance
Professionals
feedback van patiënten (spiegelgesprekken, klantervaringen?)
hoofdbehandelaarschap per fase in de behandeling
deelname aan professioneel kwaliteitsysteem
elkaar aanspreken, vermoeden op disfunctioneren
afleggen van verantwoording aan maatschap/vakgroep, MSB, RvB
Raad van Bestuur
“pluis / niet-pluis”
informatie over primaire proces
risicomanagement zorg
actie op gegrond verklaarde klachten, VIM-meldingen, calamiteiten
vermoeden van disfunctioneren
melden van calamiteiten
Raad van Toezicht
informatieprotocol
agendering kwaliteit en veiligheid: begin agenda, minstens 25% van de tijd
S en S beleid (statistiek èn storytelling)
Algemeen:
“bring the patiënt in the room”
informatie over governance (JMV): structuur +proces+resultaten
18
Sturen en toezicht houden
m.b.t. kwaliteit en veiligheid
met als doel:
“Gerechtvaardigd vertrouwen
in verantwoorde zorg”
21
Stellingen ter discussie
• Waar doen we zo moeilijk over? De gezondheidszorg in
Nederland behoort tot de beste van de wereld!
Het is beter dit te communiceren, dan steeds weer die
negatieve verhalen van de inspectie
• Bestuurders hebben geen verstand van kwaliteit en
veiligheid: zij moeten op de professionals blijven vertrouwen
• De inspectie moet veel meer op de bestuurders vertrouwen
• Raad van Toezicht en kwaliteit/veiligheid: onmogelijke
opdracht: de afstand tot de werkvloer is veel te groot
• De inspectie heeft niets te maken met Raden van Toezicht
• Informatie over de zorg (intern, extern) is niet valide, niet
betrouwbaar en niet vergelijkbaar: je hebt er dus niets aan
22