Transcript Veiligheid! Een kwestie van" vooruit zien" - Zorgnet

VEILIGHEID!
een kwestie van
“VOORUIT zien”
Sidney Dekker: why things go wrong
https://www.youtube.com/watch?v=pYlIEMNh
qM4&feature=youtu.be
avoid risk
Hoe gaan wij ermee om?
Patiëntveiligheid
• Patiëntveiligheid = het (nagenoeg) ontbreken
van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte
schade (lichamelijk/psychisch), die is ontstaan
door het niet volgens de professionele standaard
handelen van een zorgverlener en/of door
tekortkomingen van het zorgsysteem.
• Oftewel: (voorkomen van) schade aan een
patiënt door zorgverlener en het systeem.
standardisation teamtrai
• Veilig Management Systeem/ Risicogebieden
• Kwaliteitsindicatoren
• PRI (prospectieve risico inventarisatie)
• VIM/MIP
• Calamiteit meldingen
• Complicatie registratie
• Commissie Onbedoelde Schade
• IVOP/Surpass
• Morbiditeit/mortaliteit besprekingen
In grafiek 2008 -- 2012
10%
8%
6%
Zorggerelateerde schade
Potentieel vermijdbare schade
Potentieel vermijdbare sterfte* (in percentage)
4%
2%
0%
2008
2012
Safety 1
scapegoat
Chesley Sullenburger
Francesco Scettino
Het nieuwe denken....
Just Culture
Het streven naar risicoloze zorg met checklists, protocollen en
veiligheidssystemen is onrealistisch.
Het nieuwe denken over patiëntveiligheid gaat uit van een
veiligheidscultuur waarin vertrouwen en leiderschap van de
professional de belangrijkste bouwstenen zijn.
In hoog-risico-omgevingen worden de principes van
‘Just Culture’ omarmd.
Just Cuture
Het zorgproces wordt doorlopend geëvalueerd: wat ging
er goed en wat kan beter.
Het bespreken van incidenten is daarbij
vanzelfsprekend. Op een natuurlijke wijze wordt er met
en van elkaar geleerd.
De zorgprofessional moet hierin het initiatief nemen én
het vertrouwen en de leiding krijgen, ook van
bestuurders en beleidsmakers in de zorg.
Samenvatting
Mensen zijn niet het probleem maar de oplossing...!
Dingen gaan verkeerd, omdat ze meestal goed gaan....
Kijk niet teveel naar wat er verkeerd gaat maar waar de successen zitten.
Waarom gaat het zo vaak goed? Kijk naar de aanwezigheid van positieve
dingen.
Zorg dat je mensen aan boord heb die kritisch zijn en vragen durven
stellen....
Human error is niet de oorzaak van een incident maar een symptoom van
een dieper gelegen probleem in het systeem.
De context en het systeem zijn het probleem.
Hoe gaat de organisatie om met het gegeven dat iets mis gegaan is.
Samenvatting
Speak up cultuur is belangrijk!
Check in (hoe gaat het met je? Wat houd je bezig?) .....en check out (hoe is
het gegaan? Wat ging goed en wat kan beter?)
Mis gedaan vs mis gegaan.
Verantwoordelijkheid is toekomst gericht: wat kunnen we ervan leren?
4 belangrijke processen: teamproces, leerproces, aanspreekcultuur en Just
Culture
Alle medewerkers zijn verantwoordelijk voor elke casus
Met teamwork redden we levens! Speak up culture!
Safety 2
“resilience of teams and team members”
FLEXIBILITEIT / VEERBAARHEID
Air traffic controllers at LaGuardia saw the plane clear the George Washington Bridge by less
than 900 feet 2 minutes before gliding into the water at 3:31 p.m.
risicovolle situaties en adverse events
invloed gebied
herkennen
risicovolle
situatie
invloed gebied
acteren
adverse
event
invloed gebied
leren
Probeer medewerkers attent
te maken op het feit dat een
risicovolle situatie kan
ontstaan of worden
vermeden,
door bv..
Probeer medewerkers duidelijk
te maken dat tijdens een
risicovolle situatie, een moment
van reflectie voorafgaand aan
actie van grote waarde kan zijn..
Probeer samen met
medewerkers te analyseren
welke omstandigheden tot
welke actie hebben geleid:
goede én minder goede..
Early Warning systemen
Persoonlijke/Individuele Actie
AE als window gebruiken
Text-Mining / Live Coding
Invloedgebieden
versterken elkaar
Groeps-Actie
Andere signaleringssystemen
“Code of Action”
Successen zichtbaar
maken:
“Code of Conduct”
“vier je feestje bord”
Invloedgebieden
versterken elkaar
Verbreden naar hele
organisatie
Betrokkenen beschermen
(zowel patient als
medewerker)
Nieuwe werkwijze CDO
Just Culture