Transcript Op de Bok - aug/sept 2014

Aug/Sept 2014
Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers
Just Culture
Leren van
het Deltaincident
De Tao
van Just
Culture
Een nieuw algoritme
De gouden regels
Bouwen op
vertrouwen
Betaalt u een hoge rente
voor uw (studie)financiering?
U heeft uw vlieg opleiding gefinancierd, maar betaalt u naast
uw aflossing niet te veel rente?
Financiële instellingen hanteren
vaak sterk uiteenlopende voorwaarden en de vraag is of u wel
profiteert van de scherpste
rentetarieven.
De onafhankelijke financieel
adviseurs van VLIEG onderzoeken
vrijblijvend voor u de mogelijkheden van een rentebesparing.
Bel of mail naar 020 - 645 05 52
of [email protected] voor een
afspraak. Het verplicht u tot niets.
ZET DAN MET VLIEG
EEN VEILIGE DALING IN!
Hypotheken
Verzekeringen
Makelaardij
HYPOTHEKEN
www.vlieg.nl
Pensioenen
Probleemloos
door security
Uw schoenen uittrekken bij de security check
behoort tot het verleden. In de
Frequent Flyer Shoes - ontwikkeld door een
collega - is namelijk geen ijzer
verwerkt. Zo wandelt u fluitend door de
veiligheidscontrole.
Als VNV lid krijgt u 20% korting bij
Frequent Flyer Shoes. En t/m 30 september
onze nieuwe cederhouten spanners.
t/m
g
30 rat
se is
pt
em
b
er
Profiteren?
Voer tijdens uw bestelling
op www.frequentflyershoes.nl
ww
aug/sept 2014
steevast p. 2
voorwoord p. 3
woord en wederwoord p. 4
van het bestuur p.29
van de ledenraad p.38
een nieuw algoritme voor just culture p. 6
kunst op schiphol p. 9
uit de post geplukt p. 10
leren van het delta-incident p. 12
een introductie op just culture p. 17
de gouden regels p. 18
bouwen op vertrouwen p. 21
de tao van just culture p. 23
aanbevelingen voor harde landing MD-11 p. 25
1
steevast
Steven Verhagen,
JC
@VNVPresident
voorwoord
Francis van Haaff, hoofdredacteur
Feest!
O
p 7 september 2014 bestaat de VNV
exact 85 jaar. In 1929 opgericht vanuit
de noodzaak om voor de vliegers en
met name de nabestaanden goede
regelingen te treffen in verband met de vaak
voorkomende fatale vliegongevallen. Door de
jaren heen uitgebouwd tot een midden in de
samenleving staande vereniging die bijdraagt
aan de continue verbetering van de vliegveiligheid, zowel nationaal als internationaal, en van
de arbeidsomstandigheden van de verkeersvliegers.
Dit is met recht een fantastische mijlpaal te
noemen zeker als je bekijkt hoe de VNV er
op dit moment bij staat. Met bijna vijfduizend
leden en een ongekende organisatiegraad is
het een vereniging waar niemand in de sector
omheen kan. Deze collectieve kracht heeft de
VNV gebracht tot waar zij staat en dat zullen
we met ons allen moeten koesteren om er nog
vele jubilea aan te kunnen knopen. Ik ben onze
voorgangers die de basis hiervoor gelegd hebben zeer dankbaar.
2
Airport als vrijplaats voor Ryanair. Daarnaast
is er een tegenwerkende Europese Commissie
die oneerlijke concurrentie in de sector ruim
baan geeft en tegelijkertijd allerlei verzwarende belasting- en milieumaatregelen aan de
Europese luchtvaartmaatschappijen oplegt en
disproportionele passenger claims mogelijk
maakt. Tot overmaat van ramp juicht ‘Europa’
schimmige constructies als die van Norwegian
openlijk toe om de consument zogenaamd
maar van dienst te zijn. Een regelrecht gevaar
voor de Europese luchtvaart en haar werkgelegenheid.
Het gaat veel tijd en energie vergen de komende maanden om het Europese Parlement aan
onze zijde te krijgen opdat zij op haar beurt de
Eurocommissarissen tot de orde kan roepen.
Dit zal gecoördineerd gebeuren vanuit ECA
met medewerking van alle daar aangesloten
vliegerverenigingen.
Dit alles maakt het begrijpelijkerwijs moeilijk
voor de bedrijven. In Spanje heeft al een enorme kaalslag plaatsgevonden en onze Duitse
en Franse collega’s zijn in staat van oorlog
Tegelijk dienen we ons te realiseren dat we die met hun management. De marges zijn klein
collectieve kracht de komende tijd meer dan
of negatief, al het tafelzilver is verkocht in de
nodig zullen hebben. De komende maanden
afgelopen crisisjaren en nieuwe cao-rondes
zullen naar verwachting de mogelijke spannin- staan voor de deur. Negatieve verhalen van de
gen opleveren in allerlei domeinen. Allereerst bedrijven in aanloop naar cao-onderhandelinMartinair waar het nog steeds onzekergen zijn gebruikelijk maar de huidige context
heid troef is, maar ook bij Transavia en KLM
is toch anders en bedreigender. Daarvan
begint het te rommelen. De respectievelijke
dienen we ons rekenschap te geven. De VNV
bestuurders worden steeds meer als katten
zal altijd inzetten op een duurzaam resultaat
in het financiële nauw gedreven. Door allerlei
dat in het gezamenlijk belang is en wil dat bij
omstandigheden welteverstaan.
voorkeur zonder al te hoog oplopende conflicten bereiken.
Allereerst door de moordende concurrentie
vanuit met name het Midden-Oosten maar
De VNV: een sterk collectief, strijdbaar,
ook door de low cost carriers die het net
redelijk en altijd oplossingsgericht. Daarom
steeds beter weten te sluiten en daarbij zelfs
moeten we ook met trots stilstaan bij de 85e
geholpen worden door overheden met (indiverjaardag en gaan we dit groots vieren. Ik
recte) subsidies voor de niet levensvatbare
hoop velen van u op 20 september te mogen
kleinere luchthavens. Ook de Nederlandse
verwelkomen bij het galafeest. Op naar het
overheid doet daar vrolijk en naïef aan mee
volgende jubileum!
met bijvoorbeeld de ontwikkeling van Lelystad
MH17
De vorige Bok lag bij de drukker
toen Malaysia Airlines vlucht
MH17 boven de Oekraïne neerstortte. Wat een onvoorstelbaar
tragisch ongeluk. Het laatste is
hierover nog lang niet gezegd.
Ik weet daarom dat Op de Bok
hierover zal melden zodra
we denken dat er iets zinnigs
over te zeggen is. De politieke
lobby achter veilig vliegen over
oorlogsgebieden zal ook zeker
een onderwerp zijn in de nabije
toekomst.
Ebola
Het bleek bepaald geen komkommertijd in de luchtvaart,
want in juli brak ook nog het
ebolavirus uit in Afrika. Steeds
meer wordt duidelijk hoe
gevaarlijk het virus is, en wat de
bedreiging is voor luchtvaartmaatschappijen. Wij zouden in
de nabije toekomst de ongetwijfeld moeizame afwegingen willen vangen bij het bepalen van
een besmettingsrisico. Want
een risico is er op dit moment
eigenlijk op elke bestemming.
Wijze mensen moeten hier
afwegingen en beslissingen
nemen. Wij willen dit snappen.
Just Culture
In 2006 bezocht redactrice
Jacqueline Vollebregt Sidney
Dekker in Lund, Zweden. Dit
deed ze onder andere naar
aanleiding van zijn boek ‘The
Field Guide to Understanding
Human Error’. Ik meen de
term Just Culture tot dan toe
nog niet tegengekomen te zijn.
Maar in Vollebregts artikel komt
het al langzaam bovendrijven.
Vollebregt vraagt hoe Dekker de toekomst ziet voor de
luchtvaart waarin nog snel een
schuldige aangewezen moet
worden. Sidney Dekker zegt dat
als de luchtvaart (hij zegt ‘we’)
echt nog meer wil werken aan
veiligheid dat er op een nieuwe
manier naar schuld en veilig-
heid moet worden gekeken
zodat er meer wordt geleerd in
plaats van gestraft.
De term Just Culture komt
ongetwijfeld uit de koker van
Sidney Dekker. Van zijn hand
verscheen in 2007 het Engelstalige boek ‘Just Culture’. Als
hij de term niet bedacht heeft,
stond hij er in ieder geval bij
aan de wieg. Net als professor
Erik Hollnagel waren verschillende mensen al bezig met
nieuwe manieren van denken.
Nu is het officieel: Just Culture
is een ding, lijkt het. Ook ICAO
neemt ‘as we speak’ een State
Letter aan over non-punitive
incident reporting, die uit
het zaad van Just Culture is
gegroeid. Sommige maatschappijen in Nederland kunnen nog
wel wat stappen zetten in de
opbouw van deze cultuur. Andere gaan voorop in de wereld. Het
Nederlands Openbaar Ministerie predikt Just Culture.
Just Culture is ondertussen
ook de noodzakelijke rode loper
voor het Safety Management
System en nieuwe veiligheidssystemen die gebaseerd zijn op
Functional Resonance Analyses
Method (FRAM). Ook daarover
later meer in de Bok.
Just Culture is niet makkelijk te
hanteren, ook niet in twee zinnen volledig uit te leggen.
Wij proberen er in deze Bok
gepast aandacht aan te geven.
We zullen het in de toekomst
ook met interesse blijven
volgen.
Wij spelen een prominente rol
in de Just Culture van onze
maatschappijen. We proberen
daarom het zo helder mogelijk te brengen. En als dat niet
meteen lukt verstoppen we ons
achter de woorden van JC zelf:
“Als ik had gewild dat je het zou
begrijpen, dan had ik het wel
beter uitgelegd.”
Cruijff maakte zelf ook een
verandering door. Hij ging van:
“Kijk, voordat ik een fout maak,
maak ik die fout dus niet.”, naar:
“Nou ja, eigenlijk maak ik nooit
fouten, want ik heb ontzettend
moeite me te vergissen.”
Veiligheid voor alles, maar je
vergissen is gewoon menselijk.
3
W
4
oord en wederwoord is een vrijplaats voor meningen van de leden en geassocieerden
van de VNV. Bijdragen geven uitsluitend de opvattingen van de auteur weer. De redactie
behoudt zich het recht voor ingezonden stukken in te korten tot maximal 400 woorden en/of te redigeren op stijl, grammatica en structuur. Stukken die zich kenmerken
door onbetamelijk of onnodig kwetsend taalgebruik, of waarvan de inhoud in de ogen
van de redactie schadelijk is voor de Vereniging, worden geweigerd. Hiertegen is beroep mogelijk bij de president van de Vereniging (artikel 73 Huishoudelijk Reglement).
Ethisch (ver)antwoord
Beste Berto,
Als een van de door jou genoemde ‘huurlingen
van het pensionado legioen’, wil ik toch even op
jouw ingezonden brief reageren.
Ethisch verantwoord doorvliegen? Ik vind het
sowieso een lastige vraag, wat is ethisch en wat
is het niet, maar denk dat ik het voor mijzelf
redelijk simpel kan omschrijven: Als ik ‘s morgens in de spiegel kijk en me nog niet hoef te
schamen voor hetgeen ik doe, valt het allemaal
nog wel mee!
Toen ik bijna twee jaar geleden een fantastische
laatste reis had gemaakt, en met pijn in mijn hart
afscheid moest nemen van dit prachtige bedrijf,
heb ik wel mijn dankbaarheid uitgesproken dat ik
net voor sluitingstijd van mijn carrière nog even
bij Norwegian Long Haul aan de slag kon. Ook
al was ik 57, en wist dat ik het stokje binnen de
KLM moest doorgeven, ik had na 36 jaar vliegen
nog steeds heel veel plezier in het uitoefenen van
dit vak.
Waarom dan Norwegian? Met mijn 777-ervaring
kon ik meehelpen bij de introductie van de 787
binnen het bedrijf, op zichzelf een ontzettend
leuke ervaring.
In het afgelopen jaar zijn heel veel enthousiaste
vliegers aan hun carrière bij Norwegian begonnen, waarvan velen van de hel in de hemel kwamen (hun woorden!).
Niets leukers dan als instructeur die vliegers te
kunnen helpen verder te komen, hun skills en
kennis te verbeteren en de veiligheid aan boord
naar een hoger plan te brengen.
Jij als instructeur zult dit gevoel zeker kunnen
beamen!
Waarom ik dan nog steeds, ondanks alle controversie, bij Norwegian zit?
Een parallel valt te trekken naar mijn eerste tien
vliegjaren in Amerika, eind jaren 70, waarbij ik
de deregulatie van dichtbij heb meegemaakt.
Menig nieuwe airline heeft destijds ‘creatieve
en slimme’ ideeën bedacht om de gevestigde
maatschappijen te kunnen beconcurreren. Ik heb
zelf nog twee jaar voor AmericaWest gevlogen,
waarbij het salaris van een Captain een schijntje
was vergeleken bij andere maatschappijen. Maar
je had tenminste een baan en deed ervaring op
een 737 op.
Nog steeds zullen airlines (maar ook andere
bedrijven) gesteund door de crisis, naar alternatieven zoeken om hun kostenstructuur te
verlagen. Hoeveel buitenlandse bedrijven hebben
zich inmiddels niet in Nederland om belastingvoordelen gevestigd?
De neerwaartse druk bij gevestigde airlines zal
om die reden blijven aanhouden totdat de vraag
naar vliegers groter gaat worden dan het aanbod.
Los van dit alles zal ook Norwegian zijn mensen
willen behouden, vooral nu menigeen ervaring
opdoet en uren logt op een modern type. Dus
uiteindelijk zal daar juist meer een bovenwaartse
druk gaan plaatsvinden en zullen er zeker verbeteringen komen.
Is het juridisch geoorloofd wat Norwegian doet
met het Ierse AOC en Thaise cabinebemanning?
Misschien zijn ze net een stap te ver gegaan,
misschien niet? Ik weet het niet, dat zal uiteindelijk een rechterlijke uitspraak moeten bepalen.
Kortom Berto, natuurlijk had ik veel liever mijn
carrière voortgezet bij KLM. Achteraf ben ik echter reuzeblij met deze nieuwe en vooral persoonlijke ontwikkeling bij een totaal ander bedrijf. Kan
ik mijzelf productief voor anderen inzetten, en zit
ik vooral niemand in de weg.
Dus ja… ik durf wel in de spiegel te kijken – zie
inmiddels een wat oudere kop, maar hij glimlacht
gelukkig nog steeds!
Laatste kans!
Eric Haarmans
5
Een nieuw
algoritme voor
Just Culture
1. Vraag niet wie verantwoordelijk is,
vraag wat verantwoordelijk is.
In de jaren 40 begonnen ingenieurs en psychologen die gespecialiseerd waren in human
factors zich af te vragen wat er verantwoordelijk
gehouden kan worden voor fouten, niet wie er
verantwoordelijk voor waren. Human factors bleken menselijk handelen en de overwegingen van
mensen begrijpelijk te maken wanneer kritische
aspecten in de werkomgeving belicht werden.
Het menselijk handelen is systematisch verbonden met de eigenschappen van zijn gereedschap
en de taak waar hij mee bezig is. Je richten op
deze zaken (het wat) is iets dat alle mogelijkheden bevat om van te kunnen leren, om te kunnen
veranderen en om te verbeteren. Daarom moet
na een incident of ongeluk er – door lotgenoten,
managers en andere betrokkenen – vooral gekeken worden naar wat er verantwoordelijk is, niet
wie er verantwoordelijk is.
Tekst: professor Sidney Dekker, vertaald uit het Engels: redactie OdB
Het is al moeilijk genoeg om Just Culture in uw organisatie
te laten ontstaan – zelfs voordat je je zorgen maakt om de
bemoeienis van de rechterlijke macht. Vandaar dat hier vijf
stappen volgen die overwogen kunnen worden. En terwijl
deze overwogen worden, bedenk dan dat rechtvaardigheid
nooit opgelegd kan worden. Het kan slechts afgedwongen
worden. Bekijkt u of u de volgende ‘algoritmen’ zou kunnen
instellen zodat ze een ieder kunnen helpen bij het afdwingen
van Just Culture.
2. Koppel de kennis van de
werkvloer aan het scheppen van
rechtvaardigheid.
Een van de meer frustrerende ervaringen van
‘uitvoerenden’ die betrokken zijn bij een incident,
is dat degenen die hen beoordelen eigenlijk niet
goed weten hoe het is om het werk te doen. Ze
hebben nooit de vuile handen gehad, ze missen
de technische kennis, begrijpen de subtiliteiten
niet van hoe het is om het werk gedaan te krijgen
in die omstandigheden, met die organisatie,
die regels en nodige beperkingen. Of dit nu een
meerdere is, een inspecteur, de politie, een rechter, een jury – dit zijn zelden gelijkgestemden.
Het is niet erg
dat je fouten maAkt,
Wim.
Deze laatsten hebben de kennis noch de beleving gehad van het werk dat ze beoordelen. Ze
hebben misschien zelfs de insteek een incident
zodanig te beschouwen en te beschrijven dat
de uitvoerende er onvoordelig uitkomt. Hou er
dus rekening mee dat bij de afhandeling van een
incident mensen betrokken zijn die op de hoogte
zijn van de ‘messy details’ en die het vertrouwen
hebben van de uitvoerenden.
6
© Hans Verbeek 2014 - hansverbeek.eu
Ik heEt
Bert.
Een algoritme is een soort stappenplan, een
set voorschriften, die als ze worden toegepast
tot een gewenst resultaat leiden. Algoritmen
hebben in het algemeen stappen die zich
herhalen (iteratie), of die beslissingen, of
logica, of vergelijkingen vereisen om de taak
te voltooien.
Sidney Dekker
is professor en directeur van het Key Centre for
Ethics, Law, Justice and Governance van de
Griffith University, Brisbane, Australië.
Hij is auteur van veel geprezen en goed verkochte boeken over human factors en veiligheid.
Ook heeft hij ervaring als verkeersvlieger op de
Boeing 737.
Dit artikel verscheen eerder in Hindsight nr.18,
het veiligheidsmagazine van Eurocontrol, winter
2013. Op de Bok publiceert dit artikel met toestemming van Sidney Dekker en collegiale dank
aan Eurocontrol.
3. Onderzoek de mogelijkheid van
‘herstelrecht’.
Strafrecht richt zich op de fouten, misdaden en
overtredingen van individuen. Het suggereert dat
als de fout of overtreding iemand anders (mogelijk) schaadt, dat dan de afhandeling hiervan de
dader ook schade oplevert. Anderen in de organisatie hebben misschien de neiging om systematische oorzaken te ontkennen. Ze zouden zelfs
bang kunnen zijn betrokken te kunnen worden
bij het beschouwen van de omstandigheden die
konden leiden tot het incident.
7
Herstelrecht echter, gaat ervan uit dat als een
fout of een overtreding (mogelijk) schade veroorzaakte, dat de afwikkeling deze fout herstelt.
Herstelrecht erkent het bestaan van meerdere
schakels in een oorzaak en meerdere gezichtspunten op hoe het fout kon gaan (en hoe ze
toch normaal goed gaan). Herstelrecht neemt
het standpunt in dat mensen niet naar hun
werk komen om er iets beroerds van te maken.
Natuurlijk willen de meeste mensen meewerken
in een onderzoek naar hoe iets (bijna) verkeerd
kon gaan. Herstelrecht gaat uit van een dialoog
tussen de dader en zijn omgeving (bijvoorbeeld
collega’s), meer dan van een breuk in die relatie
door straffen of strafmaatregelen.
4. Ga van verantwoordelijkheid die
terugkijkt naar een die vooruit kijkt.
‘Backward-looking’ verantwoordelijkheid betekent dat mensen beschuldigd kunnen worden
voor zaken die ze in het verleden hebben gedaan.
Het idee van ‘iemand verantwoordelijk houden’
wordt gebruikt voor zaken die al plaats hebben gevonden. Het impliceert een sanctie, een
schorsing of zelfs ontslag. Het is niet duidelijk
wat mensen hopen te bereiken met dit soort
achterwaartse redeneringen, anders dan angst
in te boezemen of de neuzen dezelfde kant op
te krijgen (pour encourager les autres). Maar
dat werkt niet: de ervaring leert dat dit alleen
anderen ertoe brengt voorzichtiger te zijn met
hun rapportages en hun eerlijkheid. Als we
echter iemands handelen zien als een resultante
van de organisatie, operatie, techniek, opleiding
of bijvoorbeeld beleid, dan kan de verantwoordelijkheid ‘forward-looking’ worden. De vraag
wordt: wat doen we met het probleem, en wie
wordt verantwoordelijk voor het implementeren
van die veranderingen en controleert of deze ook
werken. Verantwoordelijkheid die vooruit kijkt
komt overeen met een nieuw type denken over
veiligheid. Mensen zijn niet het probleem bij fouten, maar moeten gezien worden als de schakel
die problemen ondervangen. ‘Forward-looking
accountability’ kan mensen helpen te zien hoe
ze hun werk kunnen veranderen en verbeteren.
Het laat de verwachtingen van zowel de organisatie als de medewerkers samenvallen bij deze
verbeteringen.
8
5. Breng nevenslachtofferhulp in
werking.
Nevenslachtoffers (secondary victims) zijn uitvoerders die betrokken zijn bij een incident dat
(mogelijk) letsel aan iemand anders (bv. passagiers of omstanders) heeft toegebracht en voor
wie zij zich persoonlijk verantwoordelijk voelen.
Goede sociale hulpsystemen (zoals bij KLM CIRP,
red.) voor nevenslachtoffers (acute psychologische hulp, de-briefings, nazorg) zijn cruciaal
gebleken tegen de negatieve nawerking (vooral
posttraumatische stress in al zijn gedaantes)
voor de betrokkenen. Het installeren en onderhouden van een dergelijk team vergt de nodige
middelen, maar het is een investering die niet
alleen goed is voor de gezondheid en het behoud
van de werknemer. Het is ook een investering in
rechtvaardigheid en veiligheid. De gerechtigheid
zit hem in het erkennen dat een uitvoerder ook
een slachtoffer kan zijn – een ‘secundair’ slachtoffer. Het kan bijvoorbeeld helpen een onderdeel
te zijn van een onderzoek. De gelegenheid krijgen ervaringen te delen kan enorm helpen, mits
deze serieus worden genomen en de uitvoerder
niet zullen blootstellen aan mogelijke vergelding
of andere gevaren. Het betrokken maken van
nevenslachtoffers is een belangrijke investering
in de organisatie om van te leren, volledig ten
bate van veiligheid. Het belang van het herstel
geldt voor zowel het nevenslachtoffer als voor
de organisatie en daarom zijn deze met elkaar
verbonden. Dat wat het nevenslachtoffer heeft
meegemaakt is een schatkamer aan gegevens
over hoe veiligheid bestaat of plotseling breekt
in het hart van de organisatie. De ervaringen
moeten gebruikt worden om voor het individu en
de organisatie opnieuw risico te kunnen hanteren
en veiligheid te kunnen bewerkstelligen.
De reis van uw organisatie naar Just Culture
zal nooit eindigen, zelfs niet als u bovenstaande
algoritmen instelt. Gerechtigheid is immers iets
waar zelfs de meest redelijke mensen het oneens
over kunnen zijn. Wat juist (just) is voor de een,
is onjuist (unjust) voor een ander. Maar door
het volgen van deze stappen kunt u helpen een
klimaat te creëren van eerlijkheid, zorg, redelijkheid en de bereidheid om te leren. Als u dit doet,
komt rechtvaardigheid een heel eind, als vanzelf.
Omwille van het lezen door een zo groot mogelijk publiek is
door de redactie gekozen voor een vertaling uit het Engels. De
redactie erkent dat bepaalde woorden in het Engels lastig te
vertalen zijn en eigenlijk een iets andere betekenis hebben. Met
zorg is geprobeerd zo dicht mogelijk te blijven bij de oorspronkelijke tekst en een goed oog te houden voor de bedoeling van
het stuk.
kunst op schiphol
Bloemenzee (2014)
van iedereen - vertrekhal 3
Tekst: Nick Vording, foto: ANP, Remko de Waal
Een monument wordt pas kunst als de oorspronkelijke emotie
er niet meer is. Om die reden heb ik het monument op de Dam
eigenlijk nog nooit als kunstwerk gezien. Dat is de plek waar we
de slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog herdenken.
Een bloemenzee is een tijdelijk monument. Spontaan ontstaan
en door iedereen in stand gehouden. Zodat we ergens naartoe
kunnen gaan, er iets neer kunnen leggen en er onze gedachten
op kunnen richten.
Het is gemaakt voor de slachtoffers, maar ook een beetje voor
ons.
Schiphol voelt die emotie goed aan. Lang heeft het de bloemen
laten liggen.
Later zal het een permanent monument plaatsen ter nagedachtenis aan vlucht MH17. Een monument dat waarschijnlijk nooit echt
een kunstwerk zal worden.
Zo zal die onbeheersbare en chaotische bloemenzee overgaan in
een kleine harde herdenkingsplek. Net als onze emoties. Die op
dit moment nog hevig en ongrijpbaar zijn, maar over een tijdje
vastigheid zullen vinden.
uit de post
geplukt
verbod om zich op het vliegveld
van San Francisco te begeven
zonder geldig ticket, werd ze
nog drie keer gearresteerd op
het verboden grondgebied.
Uiteindelijk lukte het haar om
op San Jose International Airport de security te omzeilen en
samen met andere passagiers
aan boord te komen van een
vlucht van Southwest Airlines
naar LA.
Pas bij het deboarden merkte
de cabinebemanning dat er een
passagier teveel aan boord was
en waarschuwde de luchthavenpolitie.
Transavia als
prijsvechter?
Moederconcern Air FranceKLM wil van Transavia een Europese prijsvechter maken die
kan concurreren met easyJet
en Ryanair. Het bedrijf beoogt
een groei van de vloot tot 200
vliegtuigen, echter zonder dat
er geld wordt geïnvesteerd.
Hiertoe zou de Franse tak van
Transavia een deel van de Europese vluchten van Air France
gaan overnemen en Transavia
Nederland en Frankrijk zouden
worden samengevoegd.
In Nederland is groei vooral
gericht op de regionale luchthavens Rotterdam en Eindhoven.
Grote vraag blijft of lagere
ticketprijzen en meer passagiers ook tot winst zullen
leiden. Transavia lijdt op dit
moment verlies.
Over de nieuwe plannen heerst
grote onrust bij het personeel.
De medewerkers worden begin
september op de hoogte gesteld
van de plannen.
Bron: de Telegraaf
Vliegtuiggeluid
op Schiphol
Het geluid dat vliegtuigen
op de grond van luchthaven
Schiphol veroorzaken, kan nog
flink worden gereduceerd. Dat
kan met ruimtelijke maatregelen, bijvoorbeeld door slimme
10
Het plan behelst het beplanten
van een oppervlakte van 300
acres rond het vliegveld met
prairiegras. Het doel is om nog
dit jaar de beplanting onder
de start- en landingsbanen te
voltooien.
Per jaar telt de VS meer dan
tienduizend vogelaanvaringen met vliegtuigen, meestal
met weinig of geen schade tot
gevolg. Het meest voorkomende
probleem is motorschade,
waarvan geschat wordt dat dit
de industrie 950 miljoen dollar
per jaar kost.
over welke gebieden vermeden
worden met overvliegen.
Onlangs bleek eens te meer dat
er verschillend wordt gekeken
naar veiligheid, toen de Amerikaanse FAA vluchten naar Tel
Aviv verbood na een raketinslag
nabij Ben Gurion International
Airport, terwijl de Europese Aviation Safety Agency slechts een
waarschuwing liet uitgaan.
Bron: USA Today
Bron: Miami Herald
Bron: Los Angeles Times
LuchtvaartPrairiegras tegen industrie wil info Vliegschool Stella
bird strikes
Er komt een task force die tot
in problemen
bouwmaatregelen, zoals het
plaatsen van geluidwerende
vegetatie, afwijkende stratenpatronen, bouwobstakels en
façades.
Een en ander blijkt uit onderzoek van Martijn Lugten, dat
hij samen met de gemeente
Haarlemmermeer heeft gedaan.
Hij studeerde recent af aan de
faculteit bouwkunde van TU
Delft op het project Re-sil(i)ence.
Tot nu toe werd vooral gekeken
naar het vliegtuig zelf om de
geluidsproductie te verkleinen.
Lugten onderzocht de relatie
tussen de bebouwde omgeving
en vliegtuiggeluid, waar weinig
onderzoek naar is gedaan.
Met name de situatie op Schiphol is onderzocht.
De algemene conclusie van zes
cases op en rond de luchthaven
is dat er nog veel is te winnen in
het reduceren van vliegtuiglawaai.
Bron: Haarlems Dagblad
Celstraf voor
serieverstekeling
Een vrouw die als verstekeling
aan boord van een vlucht naar
Los Angeles International Airport bij aankomst was aangehouden en verbannen van het
vliegveld maar een dag later
opnieuw werd betrapt, moet
een half jaar brommen.
De 62-jarige Marilyn Hartman
bekende schuldig te zijn aan
het schenden – binnen 24 uur
– van de voorwaarden van haar
eerdere invrijheidstelling. De
dame blijkt een notoire zwartvliegster te zijn die keer op keer
zonder ticket aan boord van
een vlucht probeert te komen.
Bekend is dat ze op zijn minst
zes pogingen heeft gedaan om
vanaf San Francisco International Airport te vertrekken zonder
ticket. Tweemaal werd ze voor
het boarden al gestopt, maar bij
een derde poging lukte het aan
boord te komen. Pas toen een
passagier aangaf dat haar stoel
bezet was, was ze erbij en kon
aangehouden worden.
Na een kort celverblijf en een
In Ohio wordt een nieuw,
diervriendelijk experiment
uitgevoerd rondom Dayton
International Airport in de
strijd tegen vogelaanvaringen:
er worden hoge prairiegrassen
geplant.
Met name ganzen, de vogelsoort
die het meest schadelijk is voor
vliegtuigen, worden geacht
deze hoge grassen te mijden
omdat zij dit zouden associëren
met roofdieren die zich hierin
kunnen schuilhouden. Andere
voordelen van het taaie gras
zijn: het voorkomt de afvoer van
water, het neemt CO2 op uit de
atmosfeer en het hoeft maar
eens in de drie jaar gemaaid te
worden.
doel heeft om overheidsinformatie met betrekking tot de
veiligheid beter te coördineren
opdat een gebeurtenis zoals
van Malaysia Airlines Flight 17
niet meer gebeuren zal.
ICAO, de International Civil Aviation Organization, verklaarde
dat de task force zal bestaan
uit experts uit de industrie, die
mogelijk tijdens een geplande
security meeting in februari
2015 aanbevelingen kan presenteren.
Het doel is om heldere, nauwkeurige waarschuwingen van
overheden te krijgen over
conflictgebieden, zodat luchtvaartmaatschappijen betere
beslissingen kunnen nemen
Stella Aviation verkeert in
ernstige financiële problemen.
ABN AMRO heeft de geldkraan
dichtgedraaid, waardoor de
school zijn vliegtuigen aan de
grond moet houden. Een kort
geding waarin Stella alsnog
3 miljoen van ABN AMRO vordert, werd afgewezen.
Omdat een behoorlijk aantal
studenten niet (direct) na afloop
van de opleiding een baan
als piloot vond en niet aan de
renteverplichtingen jegens ABN
AMRO kon voldoen, heeft de
vliegschool vanaf 2009 aan die
oud-studenten een renteloze
lening verstrekt. Inmiddels is de
kredietlimiet van de vliegschool
overschreden en weigert ABN
AMRO om nog meer krediet aan
de vliegschool te verstrekken.
Stella blijkt al geruime tijd
een slechte liquiditeitspositie
te hebben. ABN AMRO heeft
diverse keren aanvullend krediet
verleend en ook de rentedeclaraties zijn feitelijk voldaan met
van ABN AMRO geleend geld.
Na de uitspraak hebben zowel
de bank als Stella aangegeven
dat beide partijen in gesprek
gaan om te kijken hoe het nu
verder moet. Daarbij zal het
belang van de huidige studenten
en de werkloze afgestudeerden
worden meegewogen.
Bron: wordpiloot.nl
11
Leren
van het
Deltaincident
Het incident
Iedereen wil zijn werk goed doen. Zo ook Albert
wanneer hij op 10 december 1998 zijn plek
inneemt in de toren van Schiphol.
Wij wachten!
Het was een grauwe dag op Schiphol. Geen zon,
weinig wind, mistig en een temperatuur van iets
boven nul. Het anders zo mooie uitzicht vanuit de
toren was verdwenen. De Low Visibility procedures waren actief.
Iets voor half elf in de ochtend geeft aspirantverkeersleider Albert (niet zijn echte naam) aan
Martinair opdracht om baan 24 op te rijden. Hij
kijkt in de richting van baan 19R om te zien of
een ander vliegtuig veilig is geland. Pas daarna
kan hij Martinair weg laten gaan.
Terwijl Albert naar 19R kijkt, wordt assistentverkeersleider Brigitte (niet haar echte naam)
opgeroepen door een sleepwagen. Ze zit rechts
naast Albert.
“Toren, Charlie 8.”
“Charlie 8, Toren. Gaat uw gang.”
“Ik sta voor de 06/24. We wouden met gevolg
de baan kruisen op de tweede exit.”
“U moet wachten voor de 06/24.”
“Wij wachten.”
Albert ziet dat het vliegtuig op 19R veilig is
geland en geeft Martinair toestemming om te
vertrekken.
Bijna zestien jaar geleden vond op Schiphol een groot incident plaats.
Het liep gelukkig goed af. Geen doden, geen gewonden en geen schade.
Er werden onderzoeken gestart en rapporten geschreven. Het was, in
managementtaal, een leermoment.
Maar het Openbaar Ministerie besloot anders. De betrokkenen werden
daders. Een rechtszaak volgde.
Het is een vraag zo oud als de mens zelf. Is een mens van geboorte goed of
kwaad?
Het Just Culture-principe heeft wat die discussie betreft een keuze gemaakt.
Het gaat uit van het goede van de mens. Niemand doet doelbewust iets fout.
Maar hoe kan het dan dat de uitkomst negatief is? Hoe kan het dat wanneer
iedereen extra zijn of haar best doet, het resultaat ongewenst kan zijn?
Kunt u voor mij de stopbars doven?
Zodra Albert ziet dat de Martinair in de lucht is,
geeft hij aan Brigitte toestemming om de sleepwagen over te laten steken.
Delta 39 komt aan bij baan 24 en meldt zich
bij de toren. Albert geeft Delta de opdracht de
baan op te rijden, maar geeft nog geen take-off
klaring.
“Line-up and wait runway 24, Delta 39”, krijgt hij
als bevestiging.
Tegelijkertijd geeft Brigitte aan de sleepwagen
toestemming om de baan over te steken.
“Charlie 8, 06/24 exit 2 met gevolg kruisen
toegestaan.”
“Baan 06/24 kruisen toegestaan. Wilt u voor
mij de stopbars doven?”
“Charlie 8, kunt u dat herhalen?”
“Kunt u voor mij de stopbars doven?”
“Ja.”
Albert drukt op de knop om de verlichting te
doven, maar ziet dat er niets gebeurt. De controle voor de stopbar is nog niet overgezet naar
zijn station. Hij vraagt aan de verkeersleider
rechts van Brigitte of hij de verlichting uit wil
zetten, wat deze ook meteen doet.
Omdat Albert een verkeersleider in opleiding
is, kijkt Cees (niet zijn echte naam) over zijn
schouder mee. Cees is zowel instructeur als
supervisor die dag. Wanneer hij ziet dat de controle voor de stopbar niet bij Albert ligt maar bij
een andere verkeersleider, geeft hij opdracht om
die controle over te zetten naar Albert. Wat ook
meteen gebeurt.
Albert zegt tegen Delta dat ze klaar moeten zijn
voor een ‘immediate departure’.
Er verstrijkt ruim een minuut totdat Charlie 8
weer contact opneemt.
“Toren? Charlie 8.”
“Charlie 8. Toren.”
“Kunt u voor mij de stopbarverlichting doven
vanwege kruisen 06/24?”
“Ja, Charlie 8. Als het goed is hebben we dat
net gedaan. Momentje.”
“Nee, ze staan nog steeds aan. Nu gaan ze uit.
Bedankt.”
“Charlie 8, wilt u dat bericht herhalen?”
“De stopbarverlichting is nu uit. We gaan
kruisen.”
“Da’s mooi.”
Terwijl Brigitte praat met de sleepwagen, is
Albert in gesprek met een nieuwe aanmelding op
de ILS van 19R. Wanneer hij zich omdraait ziet
hij op zijn radarbeeld dat de sleepwagen aan de
zijkant van de baan staat. De stopbarverlichting
is ook weer rood. Hij wil het vragen aan Brigitte,
maar zij is in gesprek. Waarschijnlijk met Charlie
8, die meldt dat de baan vrij is.
Op zijn radarscherm ziet Albert dat hij Delta nu
nog weg kan krijgen. Het vliegtuig op de ILS is
nog ver genoeg.
Precies op het moment dat Brigitte antwoordt:
“Da’s mooi.” geeft Albert aan Delta de klaring.
“Delta 39, cleared for take-off.”
Rejected take-off
De laatste veiligheidsbarrière treedt in werking.
De bemanning van Delta ziet de sleepwagen
op de baan staan en breekt de start af. Bij S3
verlaten ze de baan weer. In de toren is op dat
moment nog steeds niet duidelijk waarom de
start is afgebroken. Albert vermoedt een technisch probleem.
Wanneer Delta meldt dat ze een KLM voor zich
zagen, beseft Albert dat hij de oorzaak is.
13
Het onderzoek
Iedereen wil zijn werk goed doen. Zo ook Martin
wanneer hij op 10 december 1998 achter zijn
bureau plaatsneemt.
Gatenkaas
Martin werkt voor LVNL op de afdeling die is
belast met veiligheid. Deze afdeling op SchipholOost is in 1998 net gereorganiseerd. Zij is voorzien van de modernste technologie, ondersteund
door de nieuwste inzichten op veiligheidsgebied.
Martin heeft zich bijvoorbeeld helemaal ingelezen in het werk van professor James Reason.
Deze man heeft de ‘Swiss cheese’-theorie
bedacht. Een nieuwe en originele manier om
naar ongelukken en incidenten te kijken.
Volgens Reason is elk plakje kaas een veiligheidsbarrière en elk gat in de kaas een fout.
Wanneer er genoeg fouten zich oplijnen kan het
eindigen in een ongeluk.
Feiten verzamelen
Het is bijna elf uur ‘s ochtends wanneer de
telefoon gaat. Martin krijgt de supervisor van
de verkeerstoren aan de lijn. Er is een incident
geweest. Ongeveer tien minuten geleden. Iets
met een foute klaring en een rejected take-off.
Gelukkig geen doden, geen gewonden en geen
schade. Het is met een sisser afgelopen. De drie
verkeersleiders zijn vervangen door collega’s en
wachten in de verkeerstoren op een debriefing.
De vervolging
ten en verzamelde feiten gaat Martin aan de slag.
Twee keer moet hij het verhaal gaan opbouwen.
Eén keer om het incident te laten zien zoals het
is gebeurd. En één keer voor de analyse. Martin
is vastbesloten elk plakje kaas te analyseren en
elk gat te beschrijven.
Het zal hem drie maanden kosten om alles
nauwkeurig uit te zoeken. Het hele incident wordt
zelfs nog een keer nagespeeld op een rustige
avond.
Het contact met de organisatie is goed en iedereen werkt met hem mee.
Onder de verkeersleiders heerst het gevoel dat
het iedereen had kunnen overkomen. Er zijn
geen regels overtreden. Er zijn nergens kantjes
vanaf gelopen. Het was de ideale situatie voor
een ongeluk en alleen de RTO van Delta heeft dat
voorkomen.
Op 4 maart 1999 zet Martin zijn handtekening
onder het rapport. Het is klaar.
Openheid
Het is een eerlijk, kritisch rapport over het eigen
falen. En zo is het ook bedoeld. Het is gemaakt
door en voor LVNL. Een veiligheidsonderzoek en
geen strafrechtelijk onderzoek. Van fouten moet
geleerd worden en deze zijn geen bewijs van
nalatigheid.
Oorzaken die buiten het bedrijf liggen worden
minder uitvoerig behandeld. Het is bijvoorbeeld
niet aan LVNL om kritisch te zijn over het ontwerp van Schiphol. Het is de taak van de Raad
voor Transportveiligheid om het overzicht te
houden.
Martin komt meteen in actie. Hij stuurt zijn collega naar de toren. Die zal als eerste met de verkeersleiders praten. Nu is het incident nog vers.
De details kunnen makkelijk uit het geheugen
opgevist worden.
Behalve dat het nuttig is voor het onderzoek hebben de verkeersleiders er ook baat bij. Zij moeten Het rapport wordt opgestuurd naar LVNL zelf,
naar de Luchthaven Schiphol, de Raad voor
rustig de feiten op een rijtje krijgen en stoom
Transportveiligheid en het Openbaar Ministerie.
kunnen afblazen.
Zelf gaat Martin aan de slag met het verzamelen
van andere feiten. De stille getuigen. De banden
waarop het radioverkeer staat zal hij beluisteren
en overtypen. Radarbeelden worden opgespoord
en de positie van iedere
verkeersleider in de
toren wordt genoteerd.
Martin is bezig de
situatie zoals die is te
bevriezen. Alles wat
maar enigszins van nut
zou kunnen zijn neemt
hij mee in zijn onderzoek.
14
Met de moderne apparatuur, nieuwe inzich-
Dat laatste is niet per se nodig, maar gebeurt
met de gedachte van openheid. Er is een fout
gemaakt, dat is uitvoerig onderzocht, adviezen
zijn gegeven en processen zijn in gang gezet om
het in het vervolg te
voorkomen.
Foto: Tony Delgrosso
Iedereen wil zijn werk goed doen. Zo ook Astrid
wanneer zij in oktober 2000 plaatsneemt achter
haar bureau.
Dilemma
Zittend achter haar bureau bij het Openbaar
Ministerie zit Astrid met een dilemma. Het is
bijna twee jaar na het Delta-incident. Dat betekent dat de verjaring van de overtreding in zicht
komt. Er moet iets gebeuren. En als officier van
justitie ligt de beslissing bij haar.
Alle veranderingen van de jaren 90 lijken samen
te vallen in deze zaak. De Wet Luchtvaart, die
in 1992 werd ingevoerd, is langzaam van kracht
geworden. Evenals de Luchtvaartongevallenwet.
Dit heeft verschillende gevolgen.
Bijvoorbeeld de Raad voor de Luchtvaart. Tot
1993 had deze een tuchtrechtelijke functie. Wanneer dat nodig was mocht de Raad disciplinaire
straffen opleggen. Met de nieuwe wet is ook het
tuchtrecht geschrapt. Daardoor is er een ‘handhavingsreguleringsgat’ ontstaan.
Dat betekent dat er een kloof is tussen de strafmaatregelen die een bedrijf kan opleggen en de
strafmaatregelen die een overheid kan opleggen.
Het is alsof de kleur oranje uit het stoplicht is
gehaald.
Ook de LVNL is een nieuwe organisatie. Voortgekomen uit de Rijks Luchtvaartdienst (RLD), maar
sinds 1993 op eigen benen. Met eigen verantwoordelijkheid.
Koppig
Het contact tussen de nieuwe LVNL en het OM
verloopt stroef. Op Astrid komt het over alsof bij
elke toenadering de poorten worden gesloten.
Een gesprek over de nieuwe alcoholwet verloopt
stroef. In eerste instantie krijgt ze te horen dat de
LVNL daar niet aan mee wil werken.
Diezelfde weerstand krijgt ze
bij haar onderzoek naar het
Delta-incident. Ze heeft niet het
gevoel dat er een ‘Just Culture’
heerst. Er wordt niet open,
gelijkwaardig en vrij gecommuniceerd.
Er heerst geen vertrouwen. Niet
vanuit de LVNL naar het OM,
maar vermoedelijk ook intern
niet. De structuur is te hiërarchisch.
Vergelijkingen met Tenerife liggen op de loer.
Binnen het OM wordt overleg gevoerd hoe
hiermee om te gaan. Is het opportuun om te
vervolgen? Wat wil het OM ermee bereiken? Is
het een op zichzelf staand incident of is er gevaar
voor herhaling? Is de samenleving gediend met
vervolging?
Onder andere vanwege de gesloten houding van
de LVNL besluit men te vervolgen. Het gevoel
heerst dat er intern iets mis is. De problemen
rondom het Delta-incident zijn niet alleen technisch van aard.
De rechtsgang
Eigenlijk wil het OM de organisatie zelf vervolgen. De verkeersleiders zijn de laatste schakel in
een keten, maar het probleem is de keten zelf.
Helaas is dat in het Nederlandse strafrecht niet
mogelijk. Professionals, zoals verkeersleiders
of vliegers, krijgen geen directe instructies. Zij
bepalen op een moment zelf wat er moet gebeuren. Daarom zijn zij ook zelf verantwoordelijk en
niet de organisatie. Er is voor Astrid geen andere
mogelijkheid dan de drie verkeersleiders aan te
klagen. Tegen haar zin.
Het Openbaar Ministerie biedt in december 2000
een schikkingsvoorstel aan. Een geldboete.
Wanneer het voorstel geaccepteerd wordt is het
meteen een schuldbekentenis. Daar willen LVNL
en betrokken verkeersleiders niet aan meewerken. De gang naar de rechter wordt gemaakt.
Eerst de kantonrechter. Op 3 augustus 2001
komt de uitspraak. Twee verkeersleiders worden
veroordeeld tot een geldboete. De derde wordt
vrijgesproken.
De verkeersleiders, daartoe ondersteund door
LVNL, gaan in hoger beroep. Als reactie gaat het
OM ook in hoger beroep.
Het hoger beroep is een herhaling van zetten en
er komen geen nieuwe feiten
naar voren. De uitspraak is
iets anders dan van de eerste
rechtszaak. Alle drie de verkeersleiders worden schuldig
bevonden, maar geen van allen
krijgt een straf opgelegd.
Foto: mystic_mabel
15
De nasleep
Iedereen wil zijn werk goed doen.
Maar wat als dat niet lukt? Wat als die goede
intenties een slechte uitkomst hebben?
Leren
De LVNL en het OM kijken op een andere manier
terug naar het incident. Het is ook niet nodig om
er met een en dezelfde blik naar te kijken. Ook de
discussie opnieuw voeren heeft geen enkele zin.
Niemand hoeft nu nog zijn gelijk te halen.
Uiteindelijk gaat Just Culture om leren. Als we
er niet beter van worden, is het incident helemaal voor niets geweest. In die zin is het Deltaincident nuttiger geweest dan we van tevoren
hadden kunnen bedenken.
In de verkeerstoren zijn natuurlijke de meest
zichtbare aanpassingen verschenen. Nieuwe
procedures, andere apparatuur en gerichtere
training. Alles om te zorgen dat het niet nog een
keer kan gebeuren.
Maar een stapje verder heeft men ook geleerd.
Bij de LVNL zijn de processen aangepast.
Interne en externe communicatie is beter geworden. De wegen die naar buiten lopen zijn duidelijk
omschreven.
En als je een van die wegen volgt, kom je uit bij
ILenT (Inspectie Leefomgeving en Transport).
Incidenten moeten daar worden gemeld.
Sinds 2007 worden die incidenten geregistreerd
bij het ABL (Analysebureau Luchtvaartvoorvallen). Dit gebeurt anoniem. Ongeveer 20.000 keer
per jaar.
Wanneer er volgens het ABL een ernstig incident
is voorgevallen kan het worden doorgegeven
aan het OM. Maar dat is een uitzondering. Het
ABL is er voor trend- en risicoanalyse, niet voor
strafvervolging.
Maar het kan zijn dat een incident zo ernstig is dat het wordt
doorgegeven aan het OM. Dan
moet het incident het gevolg
zijn van opzet of grove nalatigheid (in 2014 twee keer vanwege
valse papieren).
Het OM kan natuurlijk ook via
andere bronnen informatie
krijgen. Bijvoorbeeld via de
landelijke media, havenmeester of luchtvaartpolitie. In het
geval van het Delta-incident
deed de gezagvoerder van Delta
aangifte.
16
Vertrouwen
Wanneer een incident onder
ogen komt van de officier van justitie hoeft het
nog steeds geen aanleiding te zijn tot vervolging.
Er is namelijk iets ontstaan wat er vijftien jaar
geleden nog niet was. Vertrouwen.
Sinds het Delta-incident is er steeds meer toenadering gezocht. Dat is ingezet door de toenmalige officier van justitie en overgenomen door al
haar opvolgers. Het Openbaar Ministerie en de
burgerluchtvaart komen tegenwoordig bij elkaar
op de koffie. Zij houden elkaar op de hoogte van
de ontwikkelingen en weten hoe intern de raderen draaien.
Het OM vervolgt niet omdat zij dat kan. Liever
niet zelfs. Maar het heeft wel een taak in de
maatschappij. De taak om wat in hun ogen krom
is weer recht te maken.
Maar als iets of iemand dat werk al voor ze doet,
zijn ze ook tevreden. Niet elke burenruzie komt
voor de rechter. De meeste problemen worden
zonder het OM opgelost.
Laat het los
De huidige officier van justitie geeft aan dat volgens hem KLM en Transavia en de LVNL goede
interne veiligheidssystemen hebben. Dan hoeft
hij er ook niet tussen te gaan zitten. Pas bij opzet
of grove nalatigheid zal hij eens aankloppen.
De vragen over het Delta-incident (1998),
Tailstrike-incident (2003) of Barcelona-incident
(2004) stuiten hem dan ook een beetje tegen de
borst. “Laat het los!”, zegt hij fel.
Al tien jaar is er geen enkele gang naar de
rechter gemaakt vanwege een incident in de
burgerluchtvaart. En hoewel strafbaar zegt het
OM bovengenoemde feiten tegenwoordig zeker
niet meer voor de rechter te
brengen. De officier van justitie
snapt dat het nog steeds leeft,
maar vraagt aan de vliegers
en verkeersleiders om met
een frisse blik naar het OM te
kijken.
Al tien jaar geeft het OM zijn
vertrouwen aan de burgerluchtvaart en haar interne
veiligheidssystemen. De officier
van justitie zou nu, na tien jaar,
graag een klein beetje vertrouwen zijn kant op zien komen.
Ook dat is Just Culture.
Dit artikel is tot stand gekomen met behulp
van officier van justitie mr. A.C. Bijlsma en
mw. mr. A.C. Nienhuis.
Een introductie
op Just Culture
Tekst: Stephen van Dijck, vertaald uit het Engels: redactie OdB
J
ust Culture. Een rechtvaardige cultuur (of
werkomgeving). Het lijkt een heel simpel
concept.
Maar uitgaande van de vooronderstelling dat we denken dat we meer weten van onze
werkomgeving waarin we functioneren, van onszelf, van onze apparatuur en de immer veranderende omstandigheden dan in werkelijkheid het
geval is, zijn fouten qua kennis, beoordeling en
uitvoering onvermijdelijk.
We accepteren dat vliegtuigontwerpers en
-technici, overheidsinstanties, instructeurs,
chief pilots, midden en hoger management, onze
vrienden, onze leraren, en ook onze familieleden niet onfeilbaar zijn als het gaat om kennis
en zekere omstandigheden. We maken hier
zelfs geen punt van, want als we hen onfeilbaar
zouden achten, dan zouden we zulke onrealistisch hoge eisen aan hen stellen die alleen de
meest onredelijke persoon zou kunnen opleggen.
Niemand wil aan zulke verwachtingen hoeven te
voldoen, omdat we ons ervan bewust zijn dat het
hier gaat om van mensen het onmenselijke te
vragen.
In de laatste eeuw voor Christus sprak de
Romeinse redenaar Marcus Cicero: ‘It is in the
nature of man to err, but only a fool persists in
error.’
Hoe komt het dan toch dat we dezelfde fouten
gemaakt zien worden in alle facetten van de
dynamische maar zwaar gereguleerde wereld
van de luchtvaart? Zijn wij dwazen?
Alvast een voor de hand liggende reden is al
gegeven, en dat is omdat we nu eenmaal mens
zijn. En JA, we zijn ook dwazen geweest. Allereerst om buitengewone menselijke prestaties
te verlangen (gewoonlijk achteraf gezien) en ten
tweede om gemaakte menselijke fouten als uitvlucht te gebruiken en de betrokkenen te straffen
om zo bedrijfsmatige, politieke en (door de media
gevoede) vermeende algemene belangen te
dienen.
Willen we echt vooruitgang boeken in veiligheid
en de herhaling van dezelfde menselijke fouten
tegengaan, dan moeten we het totale begrip Just
Culture volledig omarmen, implementeren en
trouw blijven. Invoering ervan moet in de totale
organisatie plaatsvinden en op alle niveaus. Stel
dat een hoofd Operations niet tevreden is met
de uitkomsten van het strikt naleven van het
bedrijfsprotocol door een bemanning en hij wil de
betrokkenen als voorbeeld voor anderen hiervoor laten bloeden, dan moet hij niet verbaasd
opkijken dat medewerkers hun reserves hebben
over een in het leven geroepen open en eerlijk,
op Just Culture gebaseerd veiligheidsmeldingssysteem.
Zonder een zichtbare en bewezen Just Culture
binnen de hele organisatie, is het verplichte ICAO
Safety Management System, met alle mogelijke
voordelen, niet haalbaar. Luchtvaartmaatschappijen kunnen elke illusie die zij, en uiteraard ook
wij (piloten), hebben om te komen tot een meer
proactief veiligheidssysteem overboord zetten.
Het is daarom belangrijk dat Just Culture wordt
beschreven, ingevoerd en beschermd door middel van wetgeving. Dit is de enige manier waarop
de uiteindelijke voordelen ervan voor de hele
sector bereikt kunnen worden. En vergeet niet
dat de mens de meest waardevolle activa van
een bedrijf vormt. De mens zorgt dat een bedrijf
dagelijks is verzekerd van veiligheid en van continuïteit. Just Culture staat niet op zichzelf, maar
is een belangrijk onderdeel van een ingewikkeld
en dynamisch veiligheidssysteem dat continu
moet worden aangepast aan en zich moet voegen
naar de zich altijd veranderende omstandigheden
en uitdagingen in de luchtvaartindustrie.
Tijdens de Annual Conference in Panama City in
maart jl. heeft IFALPA een Briefing Leaflet aangenomen van de IFALPA committee Accident
Analysis and Prevention (AAP): Improving
Accident and Incident Prevention through Just
Culture.
De VNV onderschrijft het standpunt van IFALPA
hierin en is hartgrondig voorstander van invoering van Just Culture en een systeem van een
niet straffende, vrijwillige meldingsregeling
wereldwijd.
http://www.ifalpa.org/downloads/Level1/Briefing%20Leaflets/AAP/14AAPBL01%20-%20Improving%20accident%20and%20incident%20prevention%20through%20Just%20Culture.pdf
17
De gouden regels
Arke is een relatief jong bedrijf
dat ruim negen jaar bestaat. In de
beginjaren, door de overname van
het failliete Holland Exel, kende
het bedrijf nog veel problemen
en bestond het werk initieel uit
‘puinruimen’. Pas later begon het
gedegen werken aan een goede
toekomst voor het bedrijf. Arke is
in de loop van de jaren gegroeid tot
een sterke leasuremaatschappij.
Dat betekent dat er ook intern
gewerkt is en wordt, aan een Just
Culture bij Arke.
Om inzicht te krijgen hoe het staat met de
bedrijfs-/veiligheidscultuur binnen Arke moeten
we eerst meer te weten komen over de organisatie en met welk model er gewerkt wordt.
QSSE
De onafhankelijke afdeling Quality, Safety, Security en Environment (QSSE) vormt de basis van
Just Culture bij Arke. Onafhankelijk betekent in
dit geval dat dat zij in de managementstructuur
direct aan de Accountable Manager is gekoppeld
en niet onder een postholder of operationeel
manager valt.
Ruim tweeënhalf jaar geleden heeft de afdeling
een belangrijke stap gezet in de bewustwording
van Just Culture binnen Arke, en dan in het bijzonder de veiligheidscultuur. Deze valt immers
binnen het kader van Just Culture.
Een extern bureau, NLR Air Transport Safety
Institute, heeft destijds onder alle medewerkers
onderzoek gedaan naar de veiligheidscultuur
op dat moment bij Arke. Op deze manier kreeg
het bedrijf inzicht in hoe de werknemer dacht
over de veiligheidscultuur binnen het bedrijf. Van
daaruit kon men doelgerichter verder bouwen
aan de zogenoemde Just Culture.
18
SMS
Met de invoering van EASA kwam ook de verplichting dat ieder commercieel luchtvaartbedrijf
een Safety Management System (SMS) moet
hebben.
“Zoals het binnen Just Culture dus NIET moet...”
Deze systematische, praktische werkmethode
zorgt ervoor dat er binnen de hele organisatie
een continu proces plaatsvindt dat de standaard
verbetert betreffende veiligheid en kwaliteit. Al
het personeel kijkt actief naar risico’s, beoordeelt veiligheidsrisico’s en zoekt naar manieren
om de kansen op die risico’s kleiner te maken.
Als dit systeem goed werkt vergroot het de algehele veiligheid binnen een werkproces.
Maar hoe kan de werknemer dit werkproces het
best onthouden als het om een lang stuk tekst
blijkt te gaan?
Shell
De afdeling QSSE van Arke heeft bij de bewustwording en ontwikkeling van Just Culture en de
veiligheidscultuur gekeken hoe een bedrijf als
Shell met dit zeer complexe onderwerp omgaat.
Shell heeft helaas al jaren dodelijke ongevallen
binnen het bedrijf te betreuren. Een duidelijke
veiligheidscultuur mag hier dus niet ontbreken.
Shell is erin geslaagd om een uitgebreid stuk
tekst over het veiligheidsbeleid kort maar krachtig over te brengen op de werknemers.
Daarop geïnspireerd heeft Arke haar ‘Quality
and Safety policy’ teruggebracht tot een aantal
kernwoorden. Deze kernwoorden zijn uiteindelijk
drie ‘gouden regels’ geworden:
1. We comply with all applicable laws, regulations, standards and procedures.
2. We intervene whenever we observe an
unsafe or non-compliant act and report unsafe
or non-compliant situations.
3. We learn from our mistakes and share best
practices in order to improve our quality and
safety performance and that of our surroundings.
Deze regels lijken voor de hand liggend. Toch
blijkt in de praktijk dat het helpt om de werknemer vaak te ‘confronteren’ met de drie gouden
regels. Zo hangen er op kantoor en in de crewroom posters om alle werknemers (al dan niet)
dagelijks aan de regels te herinneren.
Doordat de veiligheidscultuur en Just Culture
een continu proces zijn, wordt ook naar de regels
zelf gekeken. Een aanvulling op regel nummer
twee wordt eventueel in de toekomst door QSSE
gemaakt: het zou wenselijk zijn om ook met
elkaar te ‘de-briefen’ alvorens een rapport te
schrijven. Dit om de zogenaamde ‘klikcultuur’
buiten de deur te houden.
Fair system
Zoals eerder vermeld, valt de besproken veiligheidscultuur binnen het kader van Just Culture.
De afdeling QSSE maakt bij de beoordeling van
een gebeurtenis gebruik van een model dat
gebaseerd is op het ‘fair system’ van Baines and
Simmons.
Door stap voor stap vragen te beantwoorden uit
een ‘flowchart’, kan men bepalen of de fout per
ongeluk (error) of misschien wel moedwillig
(violation) is gemaakt. Hier hangt vanaf of er wel
of geen consequenties zullen zijn.
QSSE moedigt het schrijven van rapporten aan.
Men kan van elkaars fouten en/of bevindingen leren. De afdeling benadrukt ook dat het
schrijven van een rapport lang niet altijd een
consequentie heeft. Dit hangt heel sterk van de
situatie af.
Er worden bijvoorbeeld twee controlevragen
gesteld:
1. Substitution Test: de persoon in kwestie
wordt vervangen door iemand anders
die dezelfde bekwaamheid heeft.
Zou deze persoon in dezelfde situatie,
met dezelfde factoren, dezelfde fout
maken?
2. Routine Test: is dit voorval eerder
gebeurd? Bij de persoon in kwestie of
binnen de organisatie?
Afhankelijk van de antwoorden op bovenstaande
testvragen valt iemand dus wel of niet wat
te verwijten. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat
een voorval vaker gebeurt, door verschillende
personen. Dan zou er in de organisatie of in een
procedure een fout kunnen zitten. Door dit te
rapporteren worden fouten sneller, of überhaupt,
ontdekt.
In principe worden alle voorvallen op vertrouwelijke wijze bij QSSE behandeld, tenzij met
behulp van het stroomschema verwijtbaarheid
wordt geconstateerd. Zodra de ‘line in the sand’
is overschreden wordt de leidinggevende van
de desbetreffende persoon geïnformeerd. Hij
bepaalt een eventuele disciplinaire maatregel.
Dat betekent wel dat de leidinggevende een
gedegen onderzoek moet doen om op een proportionele disciplinaire maatregel uit te komen.
Aan de andere kant betekent dat ook dat alle
werknemers binnen het bedrijf zich moeten houden aan de drie gouden regels. Door de invoering van deze regels is iedereen verantwoordelijk
gemaakt om tijdens de operatie actief mee te
werken aan een veilige werkomgeving.
Toekomst
Het eerste onderzoek van NLR is tweeënhalf jaar
geleden uitgevoerd. Er is hard gewerkt om Just
Culture en ook de veiligheidscultuur te blijven
verbeteren. Uit het eerste onderzoek kwam al
een vrij proactieve veiligheidscultuur. Toch hoopt
men bij een volgend onderzoek nog iets hoger te
scoren en daarmee binnen niveau vier (proactief)
te vallen, gebaseerd op de veiligheidscultuurschaal van Hudson. Dat houdt in dat de
Elementen die met elkaar
samenwerken. V.l.n.r.: de
‘handen en voeten’, het
‘hoofd’; waar Arke voor staat
en het ‘kloppend hart’. Bron:
QSMS Manual Arke
19
Bouwen op
vertrouwen
operaties regelmatig worden
getoetst op mogelijke risico’s.
Werknemers zijn zich bewust
van de veiligheidsrisico’s die de
operaties met zich meebrengen.
Er wordt alles aan gedaan om
deze risico’s te verkleinen.
Om die betere score te bereiken
wordt QSMS onder de aandacht
gebracht bij bijvoorbeeld cockpitdagen en recurrents.
Conclusie
Om enigszins antwoord te geven
op de vraag hoe het nu zit met
Just Culture binnen Arke kijken
we naar wat er op dit moment
speelt.
Er is veel samenwerking binnen
de TUI-groep. Het model dat
Arke hanteert zal gaandeweg
Een mogelijke
door de gehele TUI-groep
visualisatie van
worden overgenomen, wat een
een flowchart.
Bron: Baines and
compliment is voor de kleine
Simmons Fair
speler binnen het grote TUI.
System versie 1.3
Je zou dus kunnen zeggen dat
november 2011
het goed gaat met Just Culture
binnen Arke, al blijft dit natuurlijk subjectief want
jij en ik kunnen op dezelfde vraag een ander
antwoord geven…
Tekst: Katinka Schuilwerve
Op het eerste gezicht lijken rechtspraak en Just Culture
lijnrecht tegenover elkaar te staan. Bij rechtspraak denk
ik aan een rechter die in toga luistert naar de aanklacht en
eis van de officier van justitie en vervolgens het pleidooi van
een advocaat in overweging neemt. Na wat wikken en wegen
klinkt zijn vonnis door de rechtszaal. Toch is Just Culture
ook al sinds heel wat jaren bij het Openbaar Ministerie
geïmplementeerd.
alle zaken, groot en klein, bij hem terecht. Als
openbaar aanklager begint hij bij de opsporing
en het onderzoek. Wat is er precies gebeurd en
wie of welke instanties zijn er betrokken?
zijn de checklist vergeten). Voorvallen worden
onder andere besproken in de ‘Safety Issue’ die
QSSE elk kwartaal uitbrengt. Op deze manier kan
iedereen leren van deze voorvallen, waarmee
ook de nummer drie van de gouden regels wordt
uitgevoerd.
‘De officier kan beslissen dat een
strafbaar feit niet vervolgd wordt op
basis van het algemeen belang.’
Er wordt veel gerapporteerd. Die rapporten
kunnen gaan over fouten die gemaakt zijn. Ook
worden er risico’s genoemd die de veiligheid aan
Er is natuurlijk altijd ruimte voor verbetering,
boord of rondom het kantoorpand beïnvloeden.
Verder valt op dat de manier van rapporteren ver- maar het gehele werkproces lijkt binnen Arke
andert van de zij-vorm (zij deden dit en dat) naar meer en meer zijn vruchten af te werpen.
de ik- of wij-vorm (ik heb deze fout gemaakt; wij
We hebben allemaal een gedeeld belang dat er
bij vliegers vanaf het begin van onze carrière
wordt ingehamerd: safety first. Veiligheid in de
luchtvaart is het doel waar we allemaal voor
strijden en de achterliggende gedachte spreekt
voor zich. Ook voor de rechterlijke macht is dit
het hoogste doel; tot daartoe kunnen we elkaar
de hand schudden. Hoe we dit doel willen bereiken, lijkt echter tegenstrijdig.
20
De rode lijn geeft
de lijn in het zand
weer. Bron: Baines
and Simmons Fair
System versie 1.3
november 2011
Het proces
De huidige landelijk coördinerend officier van
justitie van de luchtvaart, Fred Bijlsma, is de
enige met deze korte titel en zodoende komen
1
Artikel 4 en 7.1, Richtlijn 2003/42/EG
Bij een ongeval of een bijna-ongeval in de luchtvaart moet er een onderzoek gestart worden.
Een onderzoek kan ook gestart worden op basis
van een vermoeden van een strafbaar feit. Het
initiatief komt altijd van het OM. Hierna wordt
beslist of er vervolgd moet worden. Daarbij geldt
het opportuniteitsbeginsel, dat wil zeggen dat
de officier kan beslissen dat een strafbaar feit
niet vervolgd wordt op basis van het algemeen
belang. Voor velen van ons gaan er alarmbellen af bij stap twee: de vervolging. Het lijkt op
gespannen voet te staan met Just Culture.
Fouten maken is menselijk en moeten we
daarvoor gestraft worden als het niet met opzet
is gebeurd? Draagt dit daadwerkelijk bij aan het
gemeenschappelijk belang van een grotere veiligheid in de luchtvaart? Hoewel het berechten
van individuen of instanties misschien redelijk
is voor de samenleving, kan het juist averechts
werken voor de veiligheid. Bijlsma onderkent dit
en handelt dan ook in lijn met dit uitgangspunt.
Just culture in woord en daad
Het is wettelijk vastgelegd1 dat voorvallen in
de luchtvaart gemeld moeten worden bij ILenT.
21
De Tao van
Just Culture
Tekst: Francis van Haaff
Deze meldingsplicht geldt voor iedereen die
in de burgerluchtvaart werkzaam is, zo ook
voor ons vliegers. Omdat het enige doel van
deze plicht het verhogen van de veiligheid in de
luchtvaart is, gebeurt dit melden anoniem. De
melder wordt beschermd en de informatie wordt
dan ook niet gebruikt voor rechterlijke vervolging2, tenzij er sprake is van een vermoeden van
opzet of grove nalatigheid. In dat geval is ILenT
verplicht de melding door te spelen aan het OM.
Deze aantallen zijn echter te verwaarlozen.
‘Een slager kan zijn eigen vlees niet
keuren.’
Om te vervolgen is er een maatschappelijk
belang nodig. Bijlsma benadrukt dat er in de
grote luchtvaart de afgelopen tien jaar geen
vervolging meer heeft plaatsgevonden. Vanwaar
deze daling? Een goede relatie met de luchtvaartmaatschappijen en luchtverkeersleiding
staat hierbij centraal. Als men elkaar een keer
de hand geschud heeft, wordt de afstand kleiner
en ontstaat er meer begrip voor elkaar. Openheid is essentieel. De officier kent het kader
van KLM en Transavia persoonlijk en er is een
aantal keer per jaar een zogenaamd casusoverleg waarbij gevallen (met inachtneming van de
anonimiteit van de melders) worden besproken.
KLM, LVNL, VNV en ILenT zijn hier allemaal bij
aanwezig. Een mooie vorm van Just Culture.
Een andere reden is het vertrouwen dat het OM
in de veiligheidssystemen van de maatschappijen
zelf heeft. De eigen onderzoeksinstellingen zitten goed in elkaar en ook eventuele maatregelen
zijn weloverwogen en effectief. Per geval wordt
er zodoende door de officier gekeken of het
waardevol is om een strafrechtelijk onderzoek te
starten of juist heilzamer erop te vertrouwen dat
een instelling zelf actie onderneemt.
22
Vanuit Den Haag wordt gezegd dat er voor
niemand immuniteit bestaat. Een slager kan
zijn eigen vlees niet keuren. Tegelijkertijd wordt
de relatie tussen het OM en de luchtvaartmaatschappijen juist verbeterd door dit vertrouwen,
wat op zijn beurt de veiligheid weer verhoogt.
Een ingewikkelde situatie.
De toekomst
Bijlsma zou graag de angst die er heerst ten
aanzien van het OM zien verminderen. Als hij
over een aantal jaar zijn functie overdraagt aan
zijn opvolger, zou hij er trots op kunnen zijn als
hij zou kunnen zeggen dat de angst op vervolging volledig weg is. Tegelijkertijd zou hij van
ons graag zien dat we geen oude koeien meer
uit de sloot halen. Nog altijd wordt er verwezen
naar ‘het Delta-incident’ (1998) en ‘de Transavia tailstrike’ (2003). Sindsdien is er echter
veel veranderd. Just Culture heeft zijn intrede
gedaan en heeft het OM en de luchtvaartbranche
dichter bij elkaar gebracht. Deze min of meer
darwinistische ontwikkeling is essentieel voor de
rechtspraak in onze sector.
Het sleutelwoord is dus vertrouwen. Vertrouwen
van de officier ten aanzien van de interne veiligheidssystemen, het vertrouwen van de melders
in de bescherming vanuit ILenT en het vertrouwen vanuit de vliegers dat er niet zomaar vervolgd wordt. Het klinkt aannemelijk, maar is in
de praktijk niet altijd even simpel. Wantrouwen
is het gevolg van vertrouwen dat in het verleden
is aangetast. Het goede nieuws is dat er in de
afgelopen decennia grote sprongen vooruit zijn
gemaakt. Er is duidelijk sprake van een positieve
verandering. Met dank aan Just Culture.
2
Art. 11.23 Wet luchtvaart regelt de bescherming van melders tegen bestuursrechtelijke sancties:
De Staat zal geen vorderingen uit burgerlijk recht instellen en een bestuursorgaan zal, in afwijking van de bepalingen in dit
hoofdstuk, geen bestuurlijke sanctie instellen naar aanleiding van overtredingen van een wettelijk voorschrift onopzettelijk of uit
onachtzaamheid begaan, op grond van feiten die hen alleen ter kennis zijn gekomen door een melding als bedoeld in artikel 7.1.
Just Culture spreekt ook in
individuen het beste aan. Welke
wijsheden liggen ten grondslag
aan het vertrouwen dat justitie en
werkgever kunnen hebben in hun
uitvoerende werknemer?
De term Just Culture
Een ‘juiste’ of ‘justitiële’ cultuur is niet gemakkelijk te omschrijven. Reken maar na: rechtvaardigheid is een lastig te gebruiken begrip. Wat
recht is voor de een, is misschien onrecht voor
de ander. Afhankelijk van je positie en functie in
een organisatie kan een mening over recht erg
verschillen, en vaak evengoed onderbouwd.
Het woord cultuur is ook al lastig te gebruiken.
Omdat het zo breed is, allesomvattend.
Just Culture is geen wonder, het is
geen medicijn.
onwerkelijk en onwenselijk. Nooit kan één groep
bevoordeeld worden door veel vaster omlijnde
juridische regelgeving, want niet alleen vliegers
maken vergissingen. Ook verkeersleiders, onderzoekers, openbare aanklagers en zelfs rechters
maken foutjes.
Just Culture is geen wonder, het is geen medicijn tegen het kwaad van onrecht of oneigenlijk
gebruik van juridische processen. Het is er
concreet voor het mogelijk maken van open en
eerlijke rapportage van incidenten. Uit kunnen
komen voor stupiditeiten, blunders, dommigheden. Een sfeer waarin dat kan is niet zomaar
gecreëerd. Het vergt zorg en beleid om te komen
tot een cultuur van openheid en eerlijkheid. De
wetgever en de rechterlijke macht kunnen er
steeds beter op vertrouwen dat Just Culture aansluit en overneemt waar wetgeving stopt. Alleen
op deze manier kunnen professionals zelf ‘veilig’
leren van hun fouten.
Wat een bedrijfscultuur is, is al helemaal niet
zomaar te zeggen. Die kan in werksfeer, bij afdelingen en vooral door werknemers en managers
erg verschillen.
(Dekker & Dekker, Rechtvaardige veiligheidscultuur)
Definitie
Een van de meest gebruikte, breed aangenomen
definities van Just Culture is:
‘Een cultuur waar frontline medewerkers of enig
anderen niet gestraft worden voor hun acties,
nalatigheden of genomen beslissingen die horen
bij, of niet ondenkbaar zijn bij hun opleiding en
ervaring, maar waar grove nalatigheid, opzettelijke overtredingen en vernielzuchtig handelen
niet getolereerd wordt.’
Fouten en rapportage
Een niet ingewijde zou zeggen dat nog beter dan
het moeilijk te benoemen Just Culture voor ons
volledige juridische bescherming zijn. Maar dat is
Zonden
Deze definitie benadrukt in de laatste regels
vooral het gebied waar deze ‘frontline medewerker’ vandaan moet blijven: opzet en kwaadwil-
23
ligheid. Dit noemde men vroeger in de kerk de
ondeugden, de zonden. Pas op, een ieder heeft er
wel wat van in zich, zoals luiheid en gulzigheid of
hoogmoed.
Met deze zonden gaat Just Culture dus niet
akkoord. Just Culture is nog niet zover dat het die
hoofdzonden ook als eerlijk menselijk falen ziet.
Deugden
Over het niet gestraft worden in de definitie is
ook iets te zeggen. Rechtsregels kennen wij
nu door onze wetten en regels, zoals die veelal
lang bestaan. Ze zijn gebaseerd op Griekse,
Romeinse en Joods/Christelijke waarden zoals
de tien geboden. Als sancties voor fouten uitblijven, worden er waarschijnlijk andere waarden
aangesproken. De fouten worden ‘begrijpelijk’
of erkend als ‘onopzettelijk’. Om gedrag, inclusief die foutjes, als acceptabel te zien moet
toch een inspanning zijn verricht. Werkgever en
justitie moeten over hun hart kunnen strijken.
Het vergt vertrouwen en begrip om de frontline
medewerker fouten te durven laten maken. Er
zijn deugden nodig om Just Culture in stand te
houden. Rechtvaardigheidsgevoel (iustitia), moed
(fortitudo), matigheid (temperantia) en wijsheid (prudentia). Verdomd, het zijn de kardinale
deugden.
Er zijn deugden nodig om Just
Culture in stand te houden.
Waarschijnlijk is het bij alle partijen, inclusief
wij zelf, nodig om het beste in onszelf boven te
halen. De beste deugden moeten worden aangesproken om in de samenwerking met justitie
en de werkgever Just Culture het best te laten
werken. Het vergt moed van allen om er vertrouwen in te hebben.
Wat te denken van de oosterse deugden om Just
Culture nog beter te ondersteunen: het confucianistische Shu: wederzijdse verstandhouding.
Of bijvoorbeeld Ren: onderling mededogen. Heel
frappant is Yi: rechtvaardigheid door onbaatzuchtigheid.
Balans
Als Just Culture een balans is van aansprakelijkheid en veiligheid, of tussen rechtvaardigheid
en eerlijkheid, of tussen eerlijkheid en verantwoording dan hadden de chinezen dit al lang
geleden bedacht: Yin en Yang. Zij beantwoorden
aan elkaar: als het ene afneemt, dan neemt het
andere toe. Het zijn de principes van de ordening
en de opeenvolging van dingen, de wetmatigheid van hun kringproces. Dat wat uitgeput is of
verzwakt wordt gemuteerd in zijn tegendeel.
Wuwei
Voor justitie geldt dan misschien het taoïstische
gebod uit het boek Daodejing: ‘wuwei’, activiteit door inactiviteit. Wie niet ingrijpt wordt het
meest wijs. Het begrijpen van het handelen wordt
belangrijk. Het daarop ingrijpen juist niet. Wijsheid en leren wordt het hoogste goed.
Aanbevelingen voor
harde landing MD-11
Tekst: Jochem van Koppen, commissie Vliegtechnische Zaken
Naar aanleiding van ten minste dertien
bekende MD-11 hard landing incidenten tussen
1994 en 2010 heeft de Amerikaanse National
Transportation Safety Board (NTSB) in april 2014
een Safety Recommendation uitgebracht.
Een aantal bekende hard landing-gerelateerde
ongelukken uit het recente verleden zijn:
• In augustus 1999 maakte een China Airlines
MD-11 een harde landing op Hong Kong
International Airport, waardoor het rechter
main landing gear inzakte, de rechtervleugel
afbrak en het toestel ongecontroleerd naar
rechts rolde. Drie mensen kwamen om en er
waren vele gewonden.
• In maart 2009 maakte een FedEx MD-11 een
harde landing op Narita International Airport, Japan, waardoor het toestel herhaaldelijk stuiterde waarna de linkervleugel afbrak.
De twee vliegers kwamen om en het toestel
werd verwoest door de hierbij vrijkomende
krachten en daarop volgende brand.
• In juli 2010 maakte een Lufthansa Cargo
MD-11 een harde landing at King Khalid
International Airport in Riyadh, Saoedi-Ara•
bië, waardoor de romp achteraan scheurde
en het neuswiel inzakte. De vliegers waren
zwaar gewond en het toestel verwoest.
Er is naar aanleiding van onder meer deze
incidenten door de NTSB uitgebreid onderzoek
gedaan. Het blijkt dat meestal sprake was van
een late of ineffectieve flare, waarna het toestel
kan gaan ‘dolfijnen’. Dit is extra gevaarlijk in het
geval van de MD-11, omdat de hoofdligger van de
vleugel het door overbelasting van het landingsgestel kan begeven waarna het toestel omrolt.
Uit de ongevallendatabase blijkt dat de MD-11
relatief het grootste aantal ‘hard landing’-events
(5.63 per een miljoen flight cycles) van de 27
grootste in het westen gebouwde vliegtuigtypen
heeft.
De door de NTSB genoemde mogelijke factoren
die bijdragen aan dit relatief hoge aantal zijn:
1
24
2
2
•
•
De relatief hoge landingssnelheid van de
MD-11, met als gevolg het korte beschikbare
tijdsbestek die het goed timen en uitvoeren
van een flare bemoeilijkt.
De afmetingen en lay-out van het toestel
met staartmotor, waarbij de cockpit ver voor
het zwaartepunt en main landing gear zit,
waardoor het inschatten van wiel-grondcontact wordt bemoeilijkt en de cockpit omlaag
kan bewegen terwijl het toestel omhoog
beweegt en andersom. Aangezien normaal
gesproken ge-deroteerd wordt na de landing
kan dit ongewenste consequenties hebben
tijdens een bounced landing.
De automatische thrust-reductie in de flare,
terwijl op basis van de descent rate en -path
een eerdere, latere of langzamere thrustreductie wenselijk kan zijn. Hier moet dan
dus alsnog handmatig op worden ingegrepen
terwijl vliegers dit niet gewend zijn.
http://www.cad.gov.hk/reports/main1.pdf
http://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/N526FE.pdf
http://www.bfu-web.de/EN/Publications/Investigation%20Report/2010/Report_10_2X003_MD11_Riyadh.html
25
•
•
Het gebruik van het toestel voor langeafstandvluchten, waardoor currency van de
vliegers een issue is.
Het landen met een grote reikwijdte aan
landingssnelheden en power settings, als
gevolg van een combinatie van variaties
in gewicht en center of gravity (van lege
ferry-vluchten tot een landing op max landing weight), landing pressure altitude en
landing flap settings.
Dit zijn allemaal factoren die ook op andere
vliegtuigtypes voorkomen, maar de combinatie
ervan maakt de MD-11 in dit opzicht uniek.
De NTSB doet in haar Safety Recommendations
de volgende aanbevelingen aan de Boeing Company en FAA:
• Het doen van onderzoek naar effectiviteit
van een automatisch ‘flare cueing system’,
om vliegers te helpen tijdige en juiste input
te geven tijdens de landing. Mocht een
dergelijk systeem nuttig worden bevonden,
dan zouden alle MD-11 operators moeten
worden aanbevolen een dergelijk systeem in
de vloot te installeren. FedEx heeft in haar
MD-11’s aan de captains side inmiddels
HUD’s geïnstalleerd die zo’n visuele flare
cue weergeven.
• Het doen van onderzoek naar effectiviteit
van een automatisch ‘weight on wheels
cueing system’, zodat het herkennen van
een bounced landing makkelijker wordt en
daar adequater op kan worden gereageerd.
Mocht een dergelijk systeem nuttig worden
bevonden, dan zou alle MD-11 operators
moeten worden aanbevolen een dergelijk
systeem in de vloot te installeren.
•
Het doen van onderzoek naar het effect van
korte thrust increases tijdens de flare op de
MD-11 landing om een hoge descent rate op
te vangen, en eventueel het hierop aanpassen van de gepubliceerde MD-11 landing
distances tables.
• Het middels het MD-10/MD-11 flight
standardization board bepalen of de currency eisen voor MD-11 pilots verscherpt
moeten worden.
Naar verwachting zullen deze aanbevelingen
door Boeing en de MD-11 operators verder uitgewerkt worden, waarna mogelijk ook operating
procedures en training zal worden herzien.
Bronnen:
NTSB Safety Recommendations zie: http://www.
ntsb.gov/doclib/recletters/2014/A-14-004-007.
pdf en http://www.ntsb.gov/doclib/
recletters/2014/A-14-008-010.pdf
AeroSafety World, mei 2014
boeken
Luchtvaartlegenda
Dit lijvige boek is eigenlijk deel twee van een verzameling willekeurige, maar wel gerubriceerde
anekdotes en geschriften uit de (oude) civiele
luchtvaart. Het eerste deel heette Luchtvaartverhalen (2011) en had meer de nadruk op de
anekdotes. Het verzamelen van de belevenissen
moet een monnikenwerk zijn. Het lijkt onuitputtelijk. De geschriften van Luchtvaartlegenda
staan in bijlagen achterin en zijn onder andere
verzamelde stukken, brieven, geschriften van
en over Iwan Smirnoff. Ook zit de toespraak van
Jan Bartelski in de ICAO Assembly van 1965 erbij
voor de juridische kenner. Enkele opmerkelijke
dagboekstukken van purser Evert Galema geven
een bijzonder kijk op het vliegen in de jaren ’40,
’50 en ’60.
Het is Aart van Wijk opnieuw gelukt een zwaar
koffietafelboek te maken waar de liefhebber
van de oude tijden figuurlijk in verdrinkt. Het
is uitgegeven in eigen beheer, weer met groot
enthousiasme. Het kreeg zichtbaar professionele
aanwijzingen in de lay-out. Dit boek is een hele
aanschaf maar ook een kostbaar bezit.
Verzameld door Aart van Wijk
ISBN 978-90-79058-03-7, 624 pagina’s, € 50,(De Aviation Megastore, Aalsmeerderbrug) of via
Aart zelf [email protected]
Piloot
Siem Nieuwenhuijse (1933) schrijft een zeer
onderhoudend boek met korte verhalen. Avontuurtjes zijn het, belevenissen, veelal van hemzelf, geschreven voor iedereen maar vooral voor
ons doordat het doorspekt is met jargon.
Door dit soort boekjes weten we weer hoe het
zit met geintjes die aan boord zijn uitgehaald,
zoals het broodje berenlul van de bwk. Of hoe
het eraan toeging in bekende KLM-hotels
bijvoorbeeld het Midway House in Karachi met
kakkerlakken! Of hoe je route-instructie kreeg
op de Constellation. Maar ook hoe je met een
Electra een wedstrijdje hield met een Air France
Caravelle.
Hier en daar worden het wat sterke verhalen.
Siem was wel een stouterd. Maar of ze allemaal
precies zo gebeurd zijn doet niet meer ter zake,
want het zijn verhalen. Van vroeger.
Door Siem J. Nieuwenhuijse
ISBN 978-90-8954-636-4
26
Uitgeverij Elikser, 417 pagina’s, € 24,50
27
safety first
Een geruststellende gedachte. Wij bieden
hypotheek-advies aan verkeersvliegers voor
de eigen woning, de woning in het buitenland en beleggingspanden.
Zekerheid en Veiligheid. Wij bedenken hypotheekconstructies die veilig en zeker zijn.
Het leek zo mooi: een beleggingshypotheek
met variabele rente. De werkelijkheid blijkt
anders! Wij sturen heel sterk op een voortdurend afgestemde balans tussen schuld en
inkomen. Veilig. Zeker.
Volledig maatwerk. Onze adviezen zijn
niet gericht op de allerlaagste maandlast
nu, maar zijn maatwerk voor de lange termijn. Wij kennen de pensioenregeling, aanvullende voorzieningen en loopbanen van
verkeersvliegers. Ook nu deze veranderen!
U bent gewend dat deze zaken perfect
geregeld zijn. Wij stemmen de hypotheekconstructie helemaal af op deze regelingen.
Dus ook perfect geregeld, op maat.
Daarom hebben wij zelfs speciale afspraken
met verzekeraars voor verkeersvliegers: op
maat gemaakte verzekeringen. Veilig.
Maar niet onbelangrijk: uitzonderlijk lage
hypotheekrentes. Omdat wij uw wereld
goed kennen, houden wij rekening met alle
details en dat is wel zo’n veilig gevoel.
Neem direct contact op met Henk Terlouw
of zijn collega’s op 0343 - 448810 of via
[email protected].
www.jagerlooff.nl/verkeersvliegers
s p o n s o r C l u b m a g e n ta j u b i l e u m f e e s t
CompaNanny
Een veilige thuishaven
KLM piloot en vader Ernst vertelt: “CompaNanny op
Schiphol is een fijne en huiselijke plek voor onze dochter.
De flexibiliteit van CompaNanny sluit goed aan op de
werktijden die wij als piloot en stewardess hebben. We
kunnen onze dochter op bijna elk moment brengen of halen.
Door de sfeer en het enthousiaste team hebben wij rust als
we aan het werk zijn, dit maakt ons elke keer weer blij.”
-uurs l
4
2
e
l
e
Flexib op Schipho
opvang
Schiphol-190x118,5mm-1408.indd 1
Graag nodigen wij alle
VNV’ers bij ons uit voor
een kennismakingsborrel
op vrijdag 10 oktober!
Scan de QR-code voor
meer info.
15-08-14 10:04