KARDIÁLNE BIOMARKERY – PRÍNOS ALEBO CHAOS ?

MUDr. Katarína Daňová, PhD.

ODDELENIE LABORATÓRNEJ MEDICÍNY, NÚSCH, a.s. BRATISLAVA

UNIVERZÁLNA DEFINÍCIA INFARKTU MYOKARDU

KRITÉRIÁ MYOKARDIÁLNEHO INFARKTU MYOKARDIÁLNA NEKRÓZA : • • • • DETEKCIA VZOSTUPU A/ALEBO POKLESU KARDIÁLNYCH BIOMARKEROV – PREDNOSTNE TROPONÍNOV S ASPOŇ JEDNOU HODNOTOU NAD 99 PERCENTIL HORNÉHO REFERENČNÉHO LIMITU S ASPOŇ JEDNÝM DÔKAZOM MYOKARDIÁLNEJ ISCHÉMIE Z NASLEDUJÚCICH : • SYMPTÓMY ISCHÉMIE MYOKARDU NOVÉ ZMENY ST SEGMENTU, BĽTR VÝVOJ NOVÝCH Q VĹN STRATA VIABILITY PORUCHY KINETIKY MYOKARDU

ESC/ ACCF / AHA / WHF expert consensus document Universal Definition of Myocardial Infarction Thygesen, K., Alpert, J.S., White, H.D. on behalf of the Joint Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J., 28, 2007, 2525-2538.

Kritériá požadované pre určenie diagnostickej rozhodovacej hodnoty (cut off, decision limit) – stanovenie koncentrácie 99 percentilu referenčného súboru klinicky

zdravých osôb s analytickou nepresnosťou CV ≤ 10%

ESC/ ACCF / AHA / WHF expert consensus document Universal Definition of Myocardial Infarction Thygesen, K., Alpert, J.S., White, H.D. on behalf of the Joint Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J., 28, 2007, 2525-2538. ACC / AHA GUIDELINE REVISION ACC /AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina / Non-ST – Elevation Myocardial Infarction. Anderson, J.L. et al. J. Am. Coll. Cardiol., 50, 2007, 7.

National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analytical Issues for Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes. Clin. Chem., 53, 2007, 4.

National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes. Clin. Chem., 53, 2007, 4.

Distribúcia hodnôt hs cTnT v zdravej populácii

Saenger, A.K., Beyrau, R., Braun, S. et al.: Multicenter analytical validation of a high-sensitive troponin T assay. Clin. Chim. Acta, 412, 2011, 784-754.

Giannitsis, E., Kurz, K., Hallermayer, K. et al.: Analytical validation of high-sensitivity cardiac troponin T assay.. Clin. Chem., 56, 2010, 254 261.

Príčiny zvýšenia koncentrácie troponínu bez aterotrombózy koronárnych artérií

Demand ischemia

supraventrikulárna tachykardia/AF, LVH, anémia, hypotenzia

Priame poškodenia myokardu

kontúzia, kardioverzia, infiltratívne ochorenia m.,myokarditis,Htx, chemoterapia

Myokardiálne prepätie

kongestívne SZ, PE, Pľúcna hypertenzia alebo COPD

CHRI Sepsa/systémové zápalové procesy Intrakraniálna patológia

krvácanie do mozgu, MCP Daubert, M.A., Jeremias, A.: The utility of troponin measurement to detect myocardial infarction: review of the current findings. Vascular health and risk management, 6, 2010, 691-699.

Biologická variabilita

Short– and long–term biological variation in hs cTnT Short-term Long-term Variable (0-4 h) (0-8 weeks)

Analytical variation CV A

´

% a 53.5 98 Biological variation CV I

´

CV G

´

% 48.2 94 % 85.9 94 II 0.84 1.4

RCV, log-normal increase, %

b

84.6 315 Mean δ increase, % 58 103.4

Mean δ decrease, % 57.5 87 a Based on duplicate results.

b

Cls of 80 % and 95 % were used to calculate the RCV for short- and long term biological variation, respectively.

Vasile, V.C., Saenger, A.K., Kroning, J.M., Jaffe, A.S.: Biological and analytical variability of a novel high-sensitivity cardiac troponin T assay. Clin. Chem., 56, 2010, 1086-1090.

Biologická variabilita

Short– and long–term biological variation in cTnl Short-term Long-term Variable (0-4 h) (0-8 weeks)

Analytical variation CV

A ´

% a Biological variation 8.3 15 CV

I ´

% 9.7 14 CV

G ´

% 57 63 II 0.21 0.39

RCV: log normal increase, % + 46 + 81 RCV: log-normal decrease, % - 32 - 45

a

Based on duplicate results. Wu, A.H.B., Lu, Q.A., Todd, J. et al.: Short- and long- term biological variation in cardiac troponin I measured with a high-sensitivity assay: implications for clinical practice. Clin. Chem., 55, 2009, 52-58.

hs cTnT a AKS

Giannitsis, E., Kurz, K., Hallermayer, K. et al.: Analytical validation of high-sensitivity cardiac troponin T assay.. Clin. Chem., 56, 2010, 254-261.

hs cTnT a predikcia rizika

Omland, T., de Lemos, J.A., Sabatine, M.S. et al.: A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 361, 2009, 2538-2547.

Závery I.

• Najvyššia diagnostická presnosť u AKS • Zlepšená senzitivita, obzvlášť u pacientov

s krátkou dobou od začiatku symptómov – včasnejší dôkaz nekrózy myokardu

• Diferenciálnu diagnostiku akútnych

koronárnych syndrómov

• Prognostický význam stanovenia hs cTn

Závery IIa.

• Častá „pozitivita“ nálezov - zvýšená

analytická senzitivita a presnosť výmenou za nižšiu diagnostickú špecificitu, cut-off pre rôzne klinické stavy?

• Nutnosť serial testing • Stanovenia kritických rozdielov, aká je

signifikantná zmena koncentrácie? RCV? , delta change?

Závery IIb.

• Stanovenie časových algoritmov vyšetrení

(3-6? 6-9?)

• Vplyv veku, pohlavia ?

Závery III.

• Vyšetrenie troponínov by sa vždy malo robiť

v klinicky odôvodnených prípadoch.

• Zvýšené koncentrácie troponínov by sa mali

vždy vyhodnocovať v klinickom kontexte.

BNP / NT-proBNP ...

septembra 2011 Satelitné sympózium Roche, XVI. kongres SKS, Bratislava, 6. októbra 2011

BNP/NT-proBNP

NP sa vylučujú zo srdca ako odpoveď na tlakové a/alebo objemové preťaženie.

Nie sú špecifické pre HF ani pre ochorenie srdca.

Januzzi, J.L., Chen-Tournoux, A.A., Moe,G.: Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acutesymptoms. Am.J.Cardiol., 101, 2008, Suppl.

BNP a NT-proBNP a srdcové zlyhanie Vyhodnotenie pacienta v akútnom stave Odhad prognózy Monitoring a riadenie / vedenie liečby

Koncentrácia NT-proBNP u pacientov s akútnou dyspnoe podľa konečnej diagnózy

Januzzi, J.L. Jr., Camargo, C.A., Anwarudin, S. et all.: The N-terminal pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am.J.Cardiol., 95, 2005.

Vzťah medzi koncentráciou NT-proBNP a krátkodobou mortalitou akútneho srdcového zlyhania

Januzzi, J.L. Jr., van Kimmenade, R., Lainchbury, J. et al.: NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients. The international collaborative of NT-proBNP study. Eur.Heart.J., 27, 2006.

Čo spôsobuje „falošné negatívne“ koncentrácie NP ?

Niekedy sa to stáva bez vysvetlenia!

Mitrálna regurgitácia Pľúcny edém Terminálne štádium SZ Chronické, viac kompenzované SZ Ne-systolické SZ obezita

Omland, 2010

Z Á V E R Y I.

NP sú nešpecifickým markerom postihnutia srdca, ale tiež súčasne novým markerom kardiovaskulárneho rizika.

NP majú zásadný význam pre diagnostiku SZ (vyššia diagnostická efektivita než EKG, RTG a klinické príznaky).

Rozhodujúca je jednak negatívna prediktívna hodnota, ale aj zvyšujúca sa pravdepodobnosť SZ so stúpajúcimi koncentráciami BNP, NT-proBNP.

Na základe NP sa nedá spoľahlivo odlíšiť zlyhávanie pravej od zlyhávania ľavej komory.

Interpretáciu výsledkov treba robiť s ohľadom na vek pacientov (obezita, renálne zlyhanie).

Z Á V E R Y II.

NP majú výrazný prognostický potenciál (plánovanie odberov, absolútne hodnoty, zmeny v čase).

Prognostický význam – vývoj SZ, koronárnych príhod, kardiologickí vysoko rizikoví pacienti, bežná populácia.

Posúdenie prognózy akútne dekompenzovaného chronického zlyhania NT-proBNP nad 1 000 ng/l (dlhodobá) prognóza, nad 5 000 ng/l (krátkodobá prognóza).

Pokles koncentrácie NP o 30 % v odpovedi na liečbu je znakom dobrej prognózy.

Medzi BNP a NT-proBNP nie sú rozdiely v diagnostickej efektivite medzi producentmi rôznych súprav.

Z Á V E R Y III.

Existujú významné rozdiely medzi hodnotami poskytovanými jednotlivými diagnostickými súpravami.

Medzi metódami stanovenia BNP existuje veľká heterogenita. Medzi metódami NT-pro BNP existuje podstatne menšia variabilita.

Predanalytické podmienky sú podstatne náročnejšie pri stanovení BNP. Vplyv fyzickej záťaže na stanovenie BNP a NT-proBNP.

Nevyjasnené niektoré skutočnosti – fragmentácia molekúl, glykozylácia molekúl, skrížená imunoreaktivita. Klinickú výpovednú hodnotu neovplyvňujú.

Dynamické zmeny koncentrácií v patologických situáciách sú natoľko výrazné, že biologická variabilita úlohu NP v klinickej praxi neznižuje.

Oba druhy vyšetrení nie sú štandardizované.

Ďakujem Vám za pozornosť

Satelitné sympózium Roche, XVI. kongres SKS, Bratislava, 6. októbra 2011