Transcript Patologická fyziológia kardiovaskulárneho systému 2. Chlopňové

Chlopňové chyby
Prednášky z patologickej fyziológie
Študijné materiály z patologickej
fyziológie, školský rok 2007/2008
Upravené 2011
© Oliver Rácz
13.2.2011
kvs2.ppt
1
13.2.2011
kvs2.ppt
2
13.2.2011
kvs2.ppt
3
13.2.2011
kvs2.ppt
4
Chlopňové chyby - úvod
Pre patologickú fyziológiu je prvoradá hemodynamika.
Na základe hemodynamiky chlopňových chýb je možné
pochopiť patogenézu zlyhania srdca aj pri iných
chorobách.
Príznaky, auskultačný a USG nález – p. internú
propedeutiku.
V minulosti hlavnou príčinou boli následky reumatickej
horúčky, dnes sa to mení:




13.2.2011
degeneratívne pochody chlopní
dedičné príčiny (napr. prolaps mitrálnej chlopne, stenóza
pľúcnice)
zápaly
sekundárne dilatácie pri kardiomyopatiach, dysfunkcia
papilárnych svalov
kvs2.ppt
5
Mitrálna stenóza
Prakticky vždy po febris rheumatica
10 – 20 rokov od choroby k príznakom
Prechod od miernych príznakov
k zlyhaniu: 5 – 10 rokov
Často v kombinácii s inou chlopňovou
cybou (aortálna insuficiencia)
25 rokov po f.rh. 33 % NYHA III, 50 % IV
Zúženie ústia zo 4 – 6 na 1 cm2 a menej
13.2.2011
kvs2.ppt
6
Mitrálna stenóza
Tlakový gradient medzi predsieňou a
komorou, najprv len pri námahe, potom aj
v pokoji
Ľavá komora je intaktná – nezúčastní sa
kompenzácie
Postkapilárna pľúcna hypertenzia, preťaženie
pravej komory
Príznaky ľavostranného zlyhania bez zlyhania
ľavej komory
Nad 30 mmHg hrozí edém pľúc
Triáda komplikácií – fibrilácia predsiení skoro u
každého, vznik trombov a možnosť
embolizácie
13.2.2011
kvs2.ppt
7
13.2.2011
kvs2.ppt
8
Stupne mitrálnej stenózy
norma
ľahká
plocha ústia
cm2
4-6
2-4
Gradient
mm Hg
<5
5-12
12-20 > 20
tlakový polčas
ms
< 60
60100
100- > 200
200
13.2.2011
kvs2.ppt
stredná ťažká
1-2
<1
9
13.2.2011
kvs2.ppt
10
Odbočka do fibrilácie predsiení
Najčastejšia dlhšie trvajúca dysrytmia
Delenie z rôznych aspektov – paroxyzmálna,
stála, atď... a podľa hemodynamiky
(tachyarytmia, nemusí byť)
Aj bez EKG – pulsus irregularis et inaequalis
- prečo?
Minulosť – mitrálna stenóza
Dnes – vek nad 65 rokov (muži > ženy)
60 r. cca 1 %, 80 r. až 6 %
13.2.2011
kvs2.ppt
11
13.2.2011
Fibrilácia predsiení
Jednoznačná závislosť od NYHA (4 –
50%) - príčina alebo následok?
Mechanizmus vzniku (nový pohľad)
Rotors – okolo ústia pľúcnych žíl a inde
Enhanced automaticity in 1 or several rapidly
depolarizing foci and reentry involving 1 or more
circuits.
The multiple-wavelet hypothesis: that fractionation
of the wave fronts as they propagate through the
atria results in self-perpetuating “daughter
wavelets
13.2.2011
kvs2.ppt
13
Fibrilácia predsiení
Manažment
rytmus, frekvencia, embolizácia
Farmakologická kardioverzia – nové, účinné
Elektrická kardioverzia a novšie postupy
Surgical ablation
Catheter Ablation –podľa analýzy 2012 najlepšia
Suppression of AF by pacing
Internal Atrial cardioverter/Defibrillators
Rozpustenie trombov a monitoring koagulácie
13.2.2011
kvs2.ppt
14
Mitrálna insuficiencia
Hemodynamika
V ľavej predsieni je nízky tlak, regurgitácia už pred
otvorením aortálnej chlopne.
Objemová preťaženie ľavej komory (na prečerpanie 5 a
viac litrov do veľkého obehu srdce pumpuje 7 - 8 a viac
krvi/min).
Excentrická hypertrofia kompenzuje hemodynamickú
poruchu
Príznaky (okrem auskultácie, EKG známok a tvaru
srdca) sú podobné ako pri stenóze (ľavostranné
zlyhanie, hromadenie krvi v malom obehu) a vyskytuje
sa aj triáda komplikácii
13.2.2011
kvs2.ppt
15
Výrazná regurgitácia
13.2.2011
kvs2.ppt
16
Mitrálna regurgitácia – nový pohľad
Už častejšia ako MS, príčiny: ICHS, degenerácia
Možnosť kvantifikácie
Liečba plastikou (perspektívne katetrizačná),
presné indikácie podľa nálezu
Možnosť kvantifikácie


13.2.2011
SEMIKVANTIFIKÁCIA PODĽA „JET“-u: hĺbka
regurgitačného jetu (I-IV), plocha jetu (ľahká, stredná
ťažká) a „vena contracta“ – najužšia časť jetu
VOLUMETRIA: plocha regurgitačného ústa (0,4 cm2)
a regurgitačný objem (60 ml)
kvs2.ppt
17
Mitrálna regurgitácia a prolaps mitrálnej
chlopne
Prolaps klasicky: Mitrálna insuficiencia po
reumatickej horúčke, pri dilatácii ľavej komory
alebo prolaps pri vrodených chorobách spojiva:
Marfan, Ehlers-Danlos a i. (floppy mitral valve),
pri nekróze papilárneho svalu (AIM), atď
Novšie: Regurgitácia a prolaps mitrálnej
chlopne ako častý nález pri USG – spravidla bez
vážnych hemodynamických následkov, AD
ochorenie s nízkou penetranciou. Histologické
zmeny chlopní. Zvýšené riziko náhlej smrti?
13.2.2011
kvs2.ppt
18
Prolaps 2009
Prevalencie cca 2,4 %
Familiárny typ, AD, degenerácia chlopní a
annulus fibrosus (mladé ženy)
Marfan a iné choroby spojiva
Koronárna choroba a iné patológie srdca
Zvýšené riziko infekčnej endokarditídy a
arytmie
Migréna ??!!
13.2.2011
kvs2.ppt
19
Aortová stenóza
V minulosti poreumatická, dnes častý nález u
starších ľudí (25 % nad 65 r. má zhrubnuté cípy)
Najčastejší zákrok na chlopňovom aparáte
Príčiny


Dedičné formy – 1 % ľudí má dvojcípu aortálnu
chlopňu
Degenerácia - dvojcípa chlopňa rýchlejšie podlieha
degenerácii a kalcifikácii (najviac zaťažená
mechanicky)
Okrem valvulárnej formy aj subvalvulárna (p.
kardiomyopatie) a supravalvulárna (vrodená)
13.2.2011
kvs2.ppt
20
Aortová stenóza
Hemodynamika
Tlakový gradient medzi ľavou komorou a aortou
Tlakové preťaženie ľavej komory (ako u
hypertenzie)
Koncentrická hypertrofia, dlho dobre
kompenzovaná porucha, diastolická dysfunkcia
komory, možná dekompenzácia – ľavostranné
zlyhanie
Pulsus parvus et tardus – nedostatočná perfúzia
tkanív, najmä myokardu
13.2.2011
kvs2.ppt
21
13.2.2011
kvs2.ppt
22
13.2.2011
kvs2.ppt
23
Stupne aortovej stenózy
Norma
ľahká
stredná
ťažká
plocha ústia (cm2)
2-3
> 1,5
1,0-1,5
< 1,0
gradient (mm Hg)
0
< 50
50-70
> 70
13.2.2011
kvs2.ppt
24
Aortová insuficiencia
Príčina: poreumatická, iné
Hemodynamika: Regurgitácia v diastole,
objemová záťaž ľavej komory
Vysoký systolický a nízky diastolický tlak –
nevýhodný pre perfúziu myokardu
Pulsus celer et altus a celý rad diagnostických
znakov klasickej medicíny:
Corriganov pulz, Quinckeho pulzácia,
Duroziezov, Mussetov a Traubeho príznaky
13.2.2011
kvs2.ppt
25
Ďalšia literatúra k AO S
Kaldarárová M et al: Morfológia, klinika a klinický obraz ao
s. Kardiol pre prax 9, 2011, 58 – 65
Dědič P: Echokardiografická diagnostika a kvantifikácia ao
s ibid 66 – 71
Dúbrava J: Záťažové testy pri ao s ibid 72 – 75
Podracký J: Novšie dg metódy ao s. ibid 76 – 80
Šimková I, Chňupa P: Manažment ao s. ibid 81 – 85
Hulman M, Zacharovský R: Chirurgická náhrada ao
chlopne. Ibid 86 – 93
Fridrich V: Transkatétrová implantácia aortálnej bioprotézy.
Ibid 94 – 99
Šimková I: zhrnutie. Ibid 100
13.2.2011
Prehľad hemodynamiky ľavostranných
chlopňových chýb
Porucha
M.Sten. A V
Časovanie
Záťaž
Diastola
ľ. k. nie !
Poznámky
fibrilácia
embólia
M.Ins.
A V
Systola
objemová „šport“
Ao.
Sten.
V  Ao
Systola
tlaková
Diastola
objemová pulz !
Ao. Ins V  Ao
13.2.2011
kvs2.ppt
pulz !
27
The forgotten ventricle*
Pri najčastejších príčinách zlyhania srdca PK je
považovaná za „obeť“ alebo „náhodného diváka“
Ťažšie sa vyšetruje, ale dá sa aj kvantifikovať
Patrí sem aj hodnotenie tlakových pomerov
Anatomické a histologické a funkčné špecifiká
(chlopne, papilárne svaly, trabekulizácia hrotovej
časti a kontrakcia)
*Šimková a Kaldarárová, Kardiológia pre prax, 8, 2010, 181 - 187
13.2.2011
kvs2.ppt
28
The forgotten ventricle – príčiny
patológie
Tlakové preťaženie pri stenóze a. pulmonalis, pri
pľúcnej HT a pri pľúcnej embolizácii (akútne!)
Objemové preťaženie pri defekte predsieňového
septa (p. ďalšia prednáška) a pri trikuspidálnej
regurgitácii
Dysfunkcia myokardu pri IM, kardiomyopatiách
(p. tam)
Obštrukcia vtoku – trikuspidálna stenóza,
tamponáda, konstriktívna perikarditída
13.2.2011
kvs2.ppt
29
Trikuspidálna regurgitácia*
Častý sekundárny nález pri ochoreniach
mitrálnej chlopne, pri skratových vrodených
chybách srdca a pri systolickom zlyhávaní
ľavého srdca
Primárne pri infekčnej endokarditíde (iv
narkomani ! Majú až 30-násobné riziko)
nebezpečie septickej pľúcnej embolizácie
Prolaps – spolu s ľavou stranou
Ebsteinova anomália – p. tam
Možnosť kvantifikácie ako pri MR
*Chňupa P, Kardiológia pre prax 8, 2010, 174 – 180
13.2.2011
kvs2.ppt
30