Transcript Konstrikcinis perikarditas

Konstrikcinis perikarditas
(KP)
Parengė: Rez. Rūta Arbačiauskaitė
Vadovė: Doc. Aušra Kavoliūnienė
2010 10 18
Konstrikcinis perikarditas yra lėtinio
širdiplėvės uždegimo padarinys.
Konstrikcija (suveržimas) sunkina
skilvelių prisipildymą ir sutrikdo skilvelių
funkciją, todėl pacientai dažnai būna
neįgalūs.
Širdies ligos: universiteto vadovėlis/ Sudarytojas R.Žaliūnas. Atsakingas redaktosius P. Zabiela. Kaunas 2009. p.211.
ISTORIJA





1113-1162m. Avenzoar aprašė serofibrininį
perikarditą.
1654-1720m. Lancisi paminėjo perikardo sąaugų
susidarymo pasėkmes.
1873m. Kusmaulis įvedė naują terminą “pulsus
paradoxus”.
1896m.buvo pristatyta Piko ligos* ( “kardialinė
cirozė’) sąvoka.
1982m. Isner įrodė KT svarbą, diagnozuojant
konstrikcinį perikarditą (KP).
*“Pulsus paradoxus’ – tai pulsinės bangos iškritimas įkvėpimo metu.
*Piko liga - sutrikęs sfingolipidų (membraninių lipidų) skaidymas ir kaupimas audiniuose bei organuose.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 501ю
ETIOLOGIJA
Dažniausios KP priežastys yra:
 idiopatinis ar virusinis (šiuo metu yra labiausiai paplitę vakarų
pasaulyje);
 taikyta tarpusienio organų radioterapija;
 atliktos širdies operacijos, kateterinės procedūros, buvęs
hemoperikardas;
 tuberkuliozinis (vis dar išlieka dažna KP priežastis tiek
išsivysčiusiose, tiek besivystančiose pasaulio šalyse);
 kitos: inkstų funkcijos nepakankamumas gydant hemodialize,
grybinis, parazitinis perikarditas, navikinė širdiplėvės
infiltracija, jungiamojo audinio ligos.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
KLINIKA



Lėtinio diastolinio ŠN požymiai: pilnumo pojūtis
pilve pavalgius, dispepsija, meteorizmas, flatulencija,
vėliau – anoreksija, ascitas ir vėliausiai atsirandančios
edemos.
Padidėjus diastoliniam spaudimui DS ir KS
>15-30mmHg, atsiranda veninės PH požymiai:
dusulys, kosulys, ortopnėja.
Vėliausiai pasireiškia medžiagų apykaitos sutrikimo
požymiai: silpnumas, raumenų atrofija, svorio
mažėjimas, išsekimas.
Winter MM. Pericardial Diseases. In.: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine/ ed. by Douglas P.Zipes, et al. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.1757-81.
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.
PATOFIZIOLOGIJA (1)
Konstrikciją sukelia padidėjęs diastolinis
spaudimas, kuris susilygina su visų
širdies ertmių ir plaučių kapiliarų
spaudimu.
Hemodinamikos pokyčiai:
1.
Ankstyvas greitas diastolinis
prisipildymas dėl padidėjusio
veninio spaudimo.
2.
Prieširdžių ir skilvelių spaudimas
ankstyvos diastolės metu susilygina,
todėl dešiniojo prieširdžio, dešiniojo
skilvelio, plaučių arterijų bei
kapiliarų spaudimo kreivėse
matomas gilus “y” diastolės metu.
Tad venų spaudimo kreivė yra “M”
ar “W” raidžių konfigūracijos.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
PATOFIZIOLOGIJA (2)
Hemodinamikos pokyčiai:
3.
Veninė kraujotaka iš tuščiosios
venos į dešinįjį prieširdį greitėja
ankstyvosios diastolės metu ir
yra didesnė nei sistolės metu.
4.
Įkvėpimo metu sisteminis veninis
kraujospūdis ir dešiniojo
prieširdžio spaudimas nemažėja,
todėl veninė tėkmė į dešinįjį
prieširdį nedidėja.
Kusmaulio simptomas nurodo veninio
kraujospūdžio padidėjimą
įkvėpus.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
RENTGENO TYRIMAS
Gali būti:
 Širdiplėvės
apkalkėjimas
DS priekiniame
ir diafragmos
paviršiuose
(šoninėse projekcijose
matoma geriau)

Interneto svetainė. Interneto prieiga: LearningRadiology.com
Skystis
krūtinplėvėse.
ECHOKARDIOGRAFIJA (1)
M ir 2D-echokardiografiniai konstrikcijos požymis:
 Visceralinio ir parietalinio širdiplėvės lapelių
sustorėjimas ir užkalkėjimas.
Interneto svetainė. Interneto prieiga: LearningRadiology.com
ECHOKARDIOGRAFIJA (2)

Netiesioginiai konstrikcijos požymiai:
 Pakitęs TPS pertvaros judesysstaigus judesys KS link įkvepiant.
 KSUS judesio amplitudės
sumažėjimas diastolės tarpsniu.
 KS skersmuo nepadidėja po
ankstyvojo prisipildymo.Vieno
skilvelio padidėjimas yra susijęs su
atitinkamu kito sumažėjimu, nes
širdies ertmių talpa yra nekintanti
(“imobilizuota širdis”).
 Apatinės tuščiosios venos, kepenų
venų išsiplėtusios, jų diametras
neturi ryšio su kvėpavimo fazėmis.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.
ECHOKARDIOGRAFIJA (3)
Doplerografija siejama su kvėpavimo fazėmis yra pats
svarbiausias tyrimas siekiant atskirti konstrikciją nuo
restrikcijos.
 Įkvėpimo metu didžiausias kraujo tekmės greitis pro triburį
vožtuvą padidėja >40%, o pro dviburį sumažėja >25%.
 Didžiausios kraujo tėkmės pro dviburį vožtuvą desceleracijos
trukmė sutrumpėja- dažniausiai <160msek.
 Izovoliumetrinės relaksacijos trukmės padidėjimas 20%
įkvėpimo metu.
 Iškvėpimo metu kepenų venos: sumažėja tiesioginės
diastolinės tėkmės ir padidėja diastolinės atbulinės tėkmės
greičiai.
 Kvėpavimo fazių metu plaučių venos diastolinės tėkmės
greičio pokyčiai >25%.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
Širdies ligos: universiteto vadovėlis/ Sudarytojas R.Žaliūnas. Atsakingas redaktosius P. Zabiela. Kaunas 2009. p.211.
ELEKTROKARDIOGRAFIJA

KP būdingi nesavitieji
pokyčiai:






Sumažėjęs QRS voltažas.
T dantelio suplokštėjimas arba
inversija daugelyje derivacijų.
Kairiojo prieširdžio padidėjimas.
Lėtinis PV, kai padidėja KPr.
AV laidumo sutrikimai ir Q
dantelis (jei kalkės).
Dešiniojo skilvelio hipertrofija ir
deksograma 5%.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.
BNP
(PLAZMOS NATRIUREZINIS PEPTIDAS)

BNP koncentracija plazmoje yra vertingas
žymuo siekiant atskirti konstrikciją nuo
restrikcijos.
BNP koncentracija plazmoje yra didesnė kai
yra restrikcinė KMP ir mažesnė, kai yra KP,
bet tik tuomet kai yra pirminis KP.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
KOMPIUTERINĖ TOMOGRAFIJA
KT yra plačiai naudojama
tiksliau nustatyti:
 dalinį ar visišką širdiplėvės
užkalkėjimą;
 vamzdžio formos
skilvelius;
 prieširdžių padidėjimą;
 tuščiųjų venų išsiplėtimą;
 miokardo atrofiją/fibrozę.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnosti
challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
Interneto svetainė. Internetinė prieiga: www.rad.usuhs.edu. MedPix TM.
Medical Image Datebase.
MAGNETINIS BRANDUOLIŲ
REZONANSO TYRIMAS
Vienodas perikardo sustorėjimas virš
dešiniojo
ir kairiojo skilvelių.
Po kontrasto suleidimo išryškėjęs perikardo
kontūtaras.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
INVAZINIS HEMODINAMIKOS
TYRIMAS
Dešiniojo skilvelio kateterizavimas
nustato:
 būdingą skilvelio prisipildymo
kreivę – “kvadratinės šaknies”
kreivę: slėgis greitai kinta
ankstyvosios diastolės tarpsniu ir
vėliau nedidėja;
 slėgio diastolės pabaigoje
susilyginimą DS ir KS (slėgis
skiriasi ≤5mmHg, mažas MŠT).
1.
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.
2.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic
challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
Kitos priežastys, lemiančios slėgio diastolės
metu susilyginimą tarp abiejų skilvelių:
1.
Dehidracija;
2.
Perikardo tamponada;
3.
Restrikcinė kardiomiopatija (KMP);
4.
Dilatacinė KMP;
5.
Prieširdžių pertvaros defektas;
6.
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
(KONSTRIKCINIS PERIKARDITAS IR
DEHIDRACIJA)
1. 1litro skysčių į veną boliusas gali padidinti
diastolinį spaudimą, tada slėgio skirtumas
diastolės pabaigoje tarp KS ir DS bus
≥5mmHg dehidratuotiems pacientamas
nesergantiems KP ir tai patvirtintų
dehidraciją.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA:
ŠIRDIES TAMPONADA, KP, RESTRIKCINĖ KMP
ŠIRDIES
TAMPONADA
Charakteristika
KONSTRIKCINIS
PERIKARDITAS
RESTRIKCINĖ
KMP
Klinikinė
“Pulsus paradoxus”
+
+/-
-
Jungo venų spaudimo kreivėse matomas
gilus “y” diastolės metu
-
+
-
Jungo venų spaudimo kreivėse matomas
gilus “x” diastolės metu
+
+
-
Kusmaulio požymis
-
+
-
S3 ar papildomas tonas diastolėj
(“pericardial knock”)
-
+
+
S4
-
-
+
Žemas voltažas
+
+
+
Pakitęs P dantelis
-
+
+/-
Elektrinė alternacija
+
-
+
EKG
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA:
ŠIRDIES TAMPONADA, KP, RESTRIKCINĖ KMP (tęsinys)
ŠIRDIES
TAMPONADA
KONSTRIKCINIS
PERIKARDITAS
RESTRIKCINĖ
KMP
Kardiomegalija
+
-
-
Perikardo kalcifikacija
-
+
-
Skysčio sankaupa perikardinėje
ertmėje
+
-
-
Perikardo sustorėjimas
-
+
-
Maža DS ertmė
+
-
-
Miokardo sustorėjimas
-
-
+
Charakteristika
Krūtinės ląstos rentgenograma
Echokardiografija
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA:
ŠIRDIES TAMPONADA, KP, RESTRIKCINĖ KMP
ŠIRDIES
TAMPONADA
KONSTRIKCINIS
PERIKARDITAS
RESTRIKCINĖ
KMP
Perikardo sustorėjimas
-
+
-
Perikardo kalcifikacija
-
+
-
Spaudimų skilveliuose
susilyginimas
+
+
-
Stuktūriniai miokardo pakitimai
-
-
+
Charakteristika
KT/MRT
Širdies kateterizacija
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
4. Dilatacinė KMP





Širdies perkusinių ribų išsiplėtimas;
EKG: R dantelis “nepriauga” V1-V4 derivacijų,
užrašomas QS kompleksas, imituojanti MI, kai jo nėra;
Krūtinės ląstos rentgenograma: kardiotorakalinis
indeksas ( krūtinės ląstos ir širdies skersmens santykis)
>0,5;
Echokardiografinis tyrimas: širdies ertmių išsiplėtimas,
labai sumažėjusi sistolinė f-ja ( IF<30% ) kartu su
diastoline disfunkcija;
Endomiokardo biopsija: histologiniai pokyčiai būdingi
dilatacinei KMP.
Harrison T.R., Resnik W.R., Wintrobe M.M. et al. Harrison’s PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 11th edition 1987; 1013-1014.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
5. PPD




Savitoji auskultacija ties plautine arterija:
II-III’ midsistolinis išstūmimo tipo ūžesys ir ten pat platus
nekintantis II tono skilimas;
EKG: dalinė DHKB 80% atv., rečiau visiška DHKB, DS,
DPr hipertrofija, plautinės hipertenzijos požymiai;
Krūtinės ląstos rentgenograma: hipervolemijos požymiai,
širdies padidėjimas, kurį lemia DS ir DPr išsiplėtimas,
išsiplėtusi PA;
Echokardiografinis tyrimas: nustatomas defektas ir jo
dydis, netiesioginiai požymiai – DSH ir išsiplėtimas bei
pakitęs TPS judesys.
Camm A.J., Lüscher T.F., Serruys P.W. et al. The ESC textbook of Cardiovascular Medicine 2006; 572-574.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
6. LOPL






Auskultuojant plaučius girdimi sausi, įvairaus tembro
karkalai, kai yra plaučių emfizema- susilpnėjęs vezikulinis
alsavimas, perkutuojant – dėžės garsas.
Auskultuojant širdį – duslūs širdies tonai, akcentuotas II
tonas ties plautiniu kamienu;
Krūtinės ląstos rentgenograma: emfizemai būdingi
požymiai- platūs tarpšonkauliniai tarpai, suplokštėjusi ir
nusileidusi diafragma, sumažėjęs širdies šešėlis;
Spirometrija: obstrukcinio tipo ventiliacinės plaučių
funkcijos sutrikimas: ↓FEV1, ↓FEV1/VC, ↓FEV1/FVC;
Kraujo tyrimas: tiriant kraują, dažniausiai nustatoma
antrinės eritrocitozės požymių (padidėjęs hematokrito
rodiklis, eritrocitų skaičius ir hemoglobino kiekis,
sumažėjęs ENG).
Kraujo dujų tyrimas: ligos pradžioje nustatoma
hipoksemija, vėliau – hipoksemija ir hiperkapnija.
Goldman L., Ausiello D. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.
KP GYDYMAS




Vaistais gydomi tik ŠN ir tachiaritmijos.
Jei KP yra besimptomis ar simptomai neišreikšti ar
yra konstrikcijos-restrikcijos derinys, diuretikai gali
būti skiriami pradiniam gydymui net tada, kai yra
sunki ar galutinė KP ligos stadija.
Gydant tuberkuliozinį KP, savitasis TBC gydymas
turi būti skiriamas ne mažiau kaip 2mėn.iki
operacijos.
Tuoj po operacijos galimas mažo MŠT sindromas,
gydomas skysčių infuzijomis, katecholaminais,
digoksinu, esant atsparumui-intraaortine
kontrapulsacija.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
KP GYDYMAS
INTERVENCINIS GYDYMAS
 Galima atlikti perkutaninę balioninę perikardiotomiją
ir dalinai šalinti konstrikciją (“perikardo langas”).
CHIRURGINIS GYDYMAS
 Perikardektomija yra vienintelis pasirinkimas.
Širdiplėvė atskiriama nuo: DS priekinio ir apatinio
paviršių, KS anterolateralinio paviršiaus,
atrioventrikulinės vagos, stambiųjų kraujagyslių.
Perioperacinis mirtingumas yra labai didelis.
 Visceralinė dekortikacija indikuotina tik ligai
įsisenėjus.
Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management.
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.
AČIŪ!