Transcript Intakeformulier - Gewichtmeester

registratieformulier
Naam
Postcode
Email
Geboortedatum
N.B. Al uw informatie blijft strikt vertrouwelijk
:
:
:
:
Adres
Plaats
Tel.
BSN
:
:
:
:
Neemt u medicatie? Zoja welke?
nee
ja, namelijk
Heeft u gezondheidsproblemen?
nee
ja, namelijk
Lijdt u aan depressie?
nee
ja
Lijdt u aan stress ?
nee
ja
Lijdt u aan slapeloosheid?
nee
ja
Heeft u bepaalde angsten?
nee
Rookt u?
nee
Sport u?
nee
Zou u graag in onze mailingslijst geplaatst willen worden zodat u steeds het
laatste nieuws en informatie omtrent toekomstige
aanbiedingen ontvangt?
nee
Datum :
Handtekening :
©gewichtmeester.nl 2014
1
ja, namelijk
ja
ja, namelijk
ja
Intakeformulier
N.B. Al uw informatie blijft strikt vertrouwelijk
Naam :
website :
1. Wat doe je voor werk?
2. heb je plezier in je werk?
3. Hoe gebruik je je tijd als je niet werkt?
4. Heb je hobby's of een passie die je nog niet hebt genoemd?
4. Wat beschouw je als je grootste prestatie of overwinning die je hebt bereikt ?
5. Heb je wel eens (eerder) aan zelfontwikkeling gedaan, investeer je in jezelf?
6. Indien ja, kun je daar details over geven?
7. wat is/zijn je doel(en)?
8. Welke gedachten heb je nodig om je doel(en) te bereiken?
9. Wat moet je voelen om je doel(en) te bereiken?
10. wat moet je zien om je doel(en) te bereiken?
11. welke persoonlijke eigenschappen kun je inzetten?
14. Weet je nog exact en precies wanneer je probleem begon?
©gewichtmeester.nl 2014
2
16. heb je dit probleem eerder gehad, zo ja waneer precies?
15. Omschrijf wat er gebeurde en het gevoel wat je toen had
17. Is er daarna een situatie geweest waarbij je niet dacht aan je probleem?
18. Omschrijf wat er gebeurde en het gevoel wat je toen had
19. Wanneer je probleem is opgelost, hoe zal dat de manier veranderen hoe jij in het leven staat
en wat je doet met je leven?
20.
0
Weinig vertrouwen
10
Volledig vertrouwen in zijn wie je wilt zijn
Vul de vertouwenschaal in van 0 tot 10 waarbij 0 = weinig vertrouwen hebben in jezelf en
10 = zijn wie je wil zijn)
(Onderstaande in te vullen door Practitioner)
Datum
Programma
Geel
©gewichtmeester.nl 2014
Opmerkingen :
Oranje
Groen
3