Transcript DOC.: MEDVAL1/lt HEILIG HARTZIEKENHUIS MOL

DOC.: MEDVAL1/lt
HEILIG HARTZIEKENHUIS MOL
Gasthuisstraat 1
- 2400 Mol
Tel.: 014/33 70 00
Dienst Anesthesie
PREOPERATIEVE VRAGENLIJST
Geachte,
Om uw verdoving voor uw heelkundige ingreep zo veilig mogelijk te laten verlopen, gelieve de
volgende vragen betreffende uw gezondheid te beantwoorden met een kruisje onder JA of NEEN. Dit
ingevuld en door U ondertekend formulier dient U op de dag van uw opname in het ziekenhuis te
overhandigen aan de verpleging van uw afdeling.
Naam: ..................................................... Voornaam:........................ Geboortedatum:.....................
Gewicht: ................................................. Lengte: .............................
Voor welke operatie wordt U opgenomen: ........................................... (Links / rechts): .....................
Neemt U thuis geneesmiddelen? Zo ja, welke en hoeveel per dag: ........................................................
................................................................................................................................................
Bent U allergisch? Zo ja, waarvoor (medicatie, kleefpleisters, ontsmettingsstof, contraststof, voeding,
dieren, …):...........................................................................................................................................
JA
Had U ooit abnormale reacties of waren er ooit problemen bij een narcose of
plaatselijke verdoving?
Zo ja, specifieer: ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Is er in uw familie iemand die ooit problemen heeft gehad bij een algemene
verdoving?
Zo ja, welke? …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Werd U ooit vroeger geopereerd?
Zo ja, wanneer en voor welke ingreep? ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………..…
Werd U ooit vroeger opgenomen in het ziekenhuis voor bepaalde ziekten of lijdt U
aan een bepaalde ziekte?
Zo ja, sinds wanneer en welke ziekte? ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Rookt U?
Zo ja, hoeveel per dag? ………………………………………………………………
Drinkt U regelmatig alcohol?
Zo ja, hoeveel? ……………………………………………………………………….
Hebt U een tandprothese?
Boven of onder? ……………………………………………………………………..
Kan U de mond normaal openen en de hals goed bewegen?
Bent U momenteel zwanger?
NEEN
DOC.: MEDVAL1/lt
INDIEN U IN BEHANDELING BENT VOOR EEN OF ANDERE ZIEKTE, GELIEVE
VOLGENDE VRAGEN TE BEANTWOORDEN.
(en onderstreep de ziektetoestand die op U van toepassing is)
JA
NEEN WEET NIET
1. Hart en bloedvaten: Lijdt U aan een ziekte van het hart en
bloedvatenstelsel?
Hoge bloeddruk, lage bloeddruk, hartinfarct doorgemaakt, pijn
op de borst bij inspanning of stress, hartkloppingen, pacemaker,
kortademig bij inspanning, ademnood bij platliggen, hartgeruis,
nieuwe hartklep.
Andere: …………………………………………………………..
2. Ademhaling: Lijdt U aan een ziekte van het ademhalingsstelsel?
Regelmatig bronchitis, regelmatig piepende ademhaling, veel
hoesten, longembool doorgemaakt, thuis regelmatig zuurstof
nodig.
Andere: …………………………………………………………..
3. Urinewegen: Lijdt U aan een ziekte van de nieren of de
urinewegen?
Verminderde werking van de nieren, nierdialyse.
Andere: …………………………………………………………..
4. Zenuwstelsel: Lijdt U aan een ziekte van het zenuwstelsel?
Hersentrombose gehad, hersenbloeding gehad, epilepsie of
stuipen, multiple sclerose, psychische problemen, depressie.
Andere: …………………………………………………………..
5. Spijsvertering: Lijdt U aan een ziekte van het
spijsverteringsstelsel?
Maagzweer, maagbreuk, hepatitis (geelzucht), pancreatitis.
Andere: …………………………………………………………..
6. Stofwisseling: Lijdt U aan een ziekte van het endocrien
systeem?
Suikerziekte, schildklier.
Andere: …………………………………………………………..
7. Bloedstolling / bloed: Lijdt U aan een bloedstollingsziekte?
Hebt U gemakkelijk blauwe plekken?
Hebt U spontane neusbloedingen?
Blijft U abnormaal lang nabloeden bij een verwonding of
bijvoorbeeld na een tandextractie?
Neemt U medicatie die de bloedstolling beïnvloeden?
Indien U op één deze rubrieken met JA geantwoord heeft, dient U uw huisarts (of uw behandelend
specialist) te raadplegen voor het uitvoeren van bijkomende onderzoeken.