Transcript Intake Formulier Zhen Biao Ben_NL

uw gegevens
Voornaam & Naam
Man/Vrouw
Geboorte datum
Burgerlijke staat
Kinderen J/N
Beroep
BSN nummer
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Emailadres
Mobiel nummer
Uw huisarts
Naam
Adres
postcode
Stad
Telefoonnummer
Hoofdklacht
Omschrijf
uw
hoofdklacht. Sinds
wanneer
is
de
klacht aanwezig?
Hoe vaak heeft u
er last van? Hoe is
het
begonnen?
Hoe heeft het zich
ontwikkeld,
langzaam,
snel?
Etc…
Kunt u zich iets
herinneren
wat
volgens
u
de
klacht veroorzaakt
heeft?
Denk
bijvoorbeeld aan
emoties,
een
gebeurtenis,
ziekte, medicatie,
etc…
Heeft u een arts,
specialist
of
andere therapeute
geraadpleegd
in
verband met deze
klacht? Omschrijf
hun
diagnose,
advies,
behandeling
of
medicatie. Is de
klacht
hierdoor
verminderd
of
verergerd?
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 1 of 6
Heeft
u
iets
gemerkt waardoor
de
klacht
vermindert?
Heeft
u
iets
gemerkt waardoor
de
klacht
verergert?
Andere klachten
Vermeld
andere
symptomen, ook
al denkt u dat er
geen verband is
met
de
hoofdklacht,
andere
gezondheidsproble
men
in
het
algemeen etc…
Denk bij andere
symptomen
aan
zaken gerelateerd
aan uw zintuigen:
oren, ogen, neus,
mond,een
bijzondere smaak
in de mond, een
raar gevoel in de
keel,
weinig
gevoel
in
een
vinger etc…
Heeft u hoofdpijn
klachten? Waar in
het hoofd? Hoe
vaak?
Wat
vermindert/vererg
ert de hoofdpijn?
Heeft u af en toe
last
van
duiziligheid,
evenwichtsproble
men,
misselijkheid,
overgeven,
gewrichtsklachten
? Hoe vaak komt
dit voor?
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 2 of 6
Medische geschiedenis
Heeft
u
een
hartaandoening,
diabetes,
hoge
bloeddruk
of
andere ziektes?
Gebruikt
u
medicatie of heeft
u
medicatie
gebruikt?
Waarvoor?
Bent
u
ooit
geopereerd?
Waaraan?
Wanneer? Zijn er
complicaties
geweest?
Medische geschiedenis van familieleden
Hebben
andere
familieleden
vergelijkbare
klachten? Bij wie
komt het voor?
Welke
klachten?
Sinds
wanneer?
etc …
Komen er andere
ziektes voor in de
familie? Bij wie?
Sinds wanneer ?
Algemene informatie
Hoe is uw slaap?
Hoeveel slaapt u?
Wanneer? Heeft u
last
van
nachtmerries
of
dromen? Wordt u
's nachts wakker?
Wat voor dromen
of nachtmerries?
Rookt u? Drinkt u
alcohol? Gebruikt
u
drugs?
Hoe
vaak?
Sinds
wanneer?
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 3 of 6
Hoe is uw eetlust?
Eet u regelmatig?
Eet u 3 maaltijden
per dag?
Heeft
u
een
dieet? Wat is uw
voorkeur wat eten
en
drinken
betreft?
Wat
vermijdt u? Neemt
u
voedingssuppleme
nten…?
Heeft
u
voorkeur
warm
of
drinken?
een
voor
koud
Heeft
u
vaak
dorst? Drinkt u
ook vaak? Drinkt
u veel of juist
niet?
Wanneer?
Drinkt
u
's
nachts?
Bent u plotseling
afgevallen of juist
aangekomen?
Wanneer was dat?
Hoe vaak moet u
plassen? Moet u 's
nachts
plassen?
Wat is de kleur
van
uw
urine?
Heeft uw urine
een sterke geur?
Hoe
is
uw
ontlasting?
Hoe
vaak?
Welke
kleur?
Is
het
hard, zacht? Zijn
er
etensresten?
Heeft
het
een
sterke geur? Ziet
u bloed? etc…
Zweet
u
makkelijk?
Wanneer? Zweet u
's nachts?
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 4 of 6
Hoe
is
uw
energieniveau in
een schaal van 1
tot 10? Heeft u
last
van
vermoeidheid?
Hoe voelt u zich
emotioneel
gezien?
Heeft
u
een
voorkeur
voor
warm of koud?
Heeft u last van
warm of koud?
In te vullen als u een vrouw bent
Menstrueert u of
bent u in de
menopauze?
Wanneer was uw
eerste
menstruatie?
Gebruikt u de pil?
Omschrijf
uw
menstruatie.
Is
het
regelmatig,
onregelmatig?
Wat is de cyclus
lengte, de lengte
van
de
menstruatie?
Verliest u veel of
weinig bloed? Ziet
u klontjes in uw
bloed? Is de kleur
licht of donker?
Zijn
er
pijnklachten? Zo
ja, wanneer is de
pijn
aanwezig?
Voor, na, tijdens
de menstruatie?
Heeft u last van
vaginale
afscheiding?
Zo
ja,
wat
voor
kleur? Hoe vaak?
Heeft
het
een
sterke geur?
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 5 of 6
Zwangerschapsge
schiedenis. Bent u
nu zwanger? Zijn
er
problemen
geweest
tijdens
de zwangerschap?
Probeert
u
zwanger
te
worden? Heeft u
een
miskraam
gehad? Wanneer?
Hoe vaak? Etc...
Geef hieronder aan welke behandelwijzen uw voorkeur hebben
Acupunctuur
Shiatsu Massage
Bioresonantie
In te vullen door behandelaar
Tong
Linker pols
Rechter pols
HT
LU
LIV
SP
Kid Yin
Kid Yang
TCM Diagnose
Meridianen,
Organen volgens
TCM
Patterns volgens
TCM
Behandeling
volgens TCM
Datum:
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Terug sturen per post naar Zhen Biao Ben / t.a.v JC Salgueira / Bijsterveld 22 / 6715 GM Ede
Page 6 of 6