Transcript Verzenden - Jeroen Bosch Ziekenhuis

AANMELDFORMULIER NIEUWE VERWIJZER
Zorgverlener informatie
Huisarts
Specialist ouderengeneeskunde
Arts verstandelijk gehandicapten
Tandarts
Bedrijfarts
Jeugdarts
Psychiater
Verloskundige
Overige
AGB-code:
Titel:
Voorletters:
Achternaam:
Geslacht:
Mobielnummer:
E-mail:
NHG-specialisatie:
Associees:
Uzipasnummer*:
Uzinummer**:
* U vindt het uzipasnummer achter op uw uzipas.
** Het uzinummer vindt u in het uziregister en uw nummer is in het JBZ nodig om u te kunnen koppelen met het EPD/HiX
Ingangsdatum:
Praktijkinformatie
AGB-code praktijk:
Praktijknaam:
Adres:
Postcode:
Plaatsnaam:
Telefoon:
Website:
Rapportage
Ja, Edifact (Postbusnummer Lifeline = zorgmail); nummer:
Praktijk overname: Ja
Op papier
Nee
Overgenomen van:
Ingangsdatum nieuwe praktijk
Verzenden