Transcript Offerte aanvragen

Offerteaanvraag
Loyalis Verzuimverzekering
•Met dit formulier vraagt u een offerte aan voor de Loyalis
• Hebt u vragen? Bel dan gerust: 045 579 69 96.
Verzuimverzekering.
•Stuur de ingevulde en ondertekende aanvraag naar het adres op
de achterzijde. U hoeft geen postzegel te plakken.
PERSOONLIJKE GEGEVENS (dit deel altijd invullen)
Contactpersoon
Voorletters
Man
Naam
organisatie Straat
en huisnummer*
* Inclusief eventuele toevoeging
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mail
92.1058.16
Loyalis N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Limburg onder nummer 14053378.
ORGANISATIEGEGEVENS
Personeel in dienst sinds
In welke branche is uw organisatie werkzaam?
  3 Bouwbedrijf
60 Steenhouwerbedrijf
  4 Baggerbedrijf
61 Overheid, onderwijs en wetenschappen
  5 Houten emballage industrie, houtwaren- en
borstelindustrie
62 Overheid, rijk, politie en rechterlijke macht
 6 Timmerindustrie
18 Reiniging
64 Overheid, provincies, gemeenten en
waterschappen
45 Zakelijke dienstverlening III
65 Overheid, openbare nutsbedrijven
57 Stukadoorsbedrijf
66 Overheid, overige instellingen
58 Dakdekkerbedrijf
68 Railbouw
63 Overheid, defensie
59 Mortelbedrijf
   Overig nl.
Inschrijvingsnummer KvK
(indien van toepassing)
Bent u lid van een
Nee
Ja, naam
werkgeversorganisatie?
Lidmaatschapsnummer
Onderdeel van
Groep
Vrouw
VERZEKERING
Gewenste
ingangsdatum verzekering Bruto jaarloonsom verzekerbare werknemers
Aantal
werknemers*
Totale loonsom** €
* Exclusief Directeur Groot Aandeelhouders, deze kunnen niet meeverzekerd worden.
**Per medewerker gemaximeerd op € 100.000,-.
DEKKING
Gewenste verzekeringsvorm
Conventioneel
Stop Loss (vanaf 25 werknemers)
De loondekking is standaard
1e ziektejaar 100 % 2e ziektejaar 70 %
Mee te verzekeren werkgeverslasten
Nee
Ja, namelijk Keuze is beperkt van 0% tot 30% met stappen van 5%
*Werkgevers in de sector Bouwnijverheid maximaal 60%
Eigen risicoperiode (3 opties mogelijk)
Alleen invullen als u kiest voor de conventionele verzekering.
% (max. 30 %*)
  2 weken
  4 weken
13 weken 26 weken
  6 weken
VERZUIMGEGEVENS
Wat zijn uw gemiddelde verzuimpercentages (exclusief zwangerschaps- en bevallingsverlof) van al uw werknemers van de
afgelopen drie kalenderjaren? Dit is het verzuimpercentage van het eerste ziektejaar, dus het kort- en middenlang verzuim.
Vul a.u.b. hieronder de gegevens van de arbodienst in.
(Mocht u uitsluitend beschikken over verzuimpercentages van het eerste en tweede ziektejaar, dus inclusief langdurig verzuim, vul dan deze gegevens in.)
Jaar
Verzuimpercentage
%
Jaar
%
Verzuimpercentage
Jaar
%
Verzuimpercentage
Zijn er op dit moment werknemers langer dan drie maanden ziek of zijn er zieke werknemers waarbij u verwacht dat
de ziekte langer dan drie maanden gaat duren? Nee
Alleen invullen als u kiest voor de Stop Loss verzekering.
Ja, onderstaande gegevens invullen
Naam werknemer
Ingangsdatum ziekte
Naam werknemer
Ingangsdatum ziekte
Naam werknemer
Ingangsdatum ziekte
Naam werknemer
Ingangsdatum ziekte
Naam werknemer
Ingangsdatum ziekte
ONDERTEKENING
Naam
Datum
Functie
Handtekening
Plaats
Terugsturen per e-mail naar: [email protected]
of per post:
Loyalis Verzekeringen
Antwoordnummer 4041
6400 VC Heerlen