Transcript Inschrijfformulier Prestatie Praktijkspiegel Zorg en Zekerheid 2017

Inschrijfformulier Prestatie Praktijkspiegel Zorg en Zekerheid 2017
Onderstaande huisartsen verklaren conform de door Zorg en Zekerheid geformuleerde eisen invulling te geven aan de prestatie
Praktijkspiegel en minimaal driemaal in het jaar 2017 de spiegelinformatie te bespreken.
Samenwerkende huisartsen:
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
Naam: _____________________________
AGB-code praktijk: __________________
AGB-code huisarts: ____________________
U kunt het ingevulde en ondertekende formulier voor 15 december 2016 sturen naar:
Zorg en Zekerheid t.a.v. account Huisartsen
Postbus 400
2300 AK Leiden
of per e-mail naar:
[email protected]
Namens de samenwerkende huisartsen worden vóór 1 februari 2018 de volledig ingevulde verslagen van de Praktijkspiegel-bijeenkomsten en
de presentielijsten ingestuurd. Dit alles conform het model van Zorg en Zekerheid die op de website (www.zorgenzekerheid/huisartsen onder
diverse downloads) beschikbaar wordt gesteld. Deze formulieren worden gescand aangeleverd aan Zorg en Zekerheid middels het mailadres:
[email protected].