Transcript Toestemming opvragen eindfoto

Akkoordverklarings­
aanvraag
Vereenvoudigde akkoordverklaringsaanvraag “Overkappingsprothese op implantaten”
Toestemmingsformulier opsturen eindfoto
Voor sommige behandelingen moet u vooraf toestemming aanvragen bij uw zorgverzekeraar. Pas als u toestemming hebt, krijgt u kosten vergoed vanuit de
basisverzekering. Toestemming is een ander woord voor akkoordverklaring. De normale akkoordverklaringsprocedure neemt gemiddeld 3 weken in beslag.
Het is mogelijk om een ‘vereenvoudigde akkoordverklaringsaanvraag’ in te dienen. Uw zorgverlener maakt dan vooraf een inschatting of u in aanmerking
komt voor een behandeling met vergoeding uit de basisverzekering. Voordeel is dat uw zorgverlener direct kan starten met de behandeling.
Uw zorgverzekeraar bekijkt aan de hand van de eindfoto of uw zorgverlener een juiste inschatting heeft gemaakt. Een onverhoopt onjuiste inschatting door
uw zorgverlener heeft geen financiële consequenties voor u.
Wilt u gebruik maken van deze mogelijkheid, dan hebben wij uw onderstaande toestemming nodig.
Door ondertekening van dit toestemmingsformulier geef ik*:
Voorletters verzekerde:
M
V
Achternaam:
Adres:
Postcode en plaats:
Geboortedatum:
Relatienummer:
Uitdrukkelijke toestemming aan:
1. Naam zorgverlener:
AGB-code zorgverlener:
Naam praktijk:
AGB-code praktijk:
Adres:
Postcode / Plaats:
Tel.nr:
Voor het versturen van de eindfoto van mijn behandeling (met eventueel een toelichting) aan**:
En aan**:
2.
Om de eindfoto (met eventueel een toelichting) te beoordelen ter controle van de geleverde zorg en de correcte indicatiestelling.
Datum en plaats:
* Indien de Verzekerde minderjarig is en de leeftijd van zestien jaren nog niet heeft bereikt, of onder curatele is gesteld, dan wel ten behoeve van de betrokkene een mentorschap is ingesteld, is in de
plaats van de toestemming van Verzekerde de toestemming van zijn wettelijke vertegenwoordiger vereist.
** Naam zorgverzekeraar: CZ, OHRA of Delta Lloyd
480.340.999.001.1638
Handtekening: