Transcript - Aevitae

Aevitae
Postbus 2705
6401 DE Heerlen
Pgb verpleging en verzorging
Declaratieformulier formele zorgverlener
Formele zorg wordt gegeven door erkende wijkverpleegkundigen/verzorgers
(zie in reglement wat wij hieronder verstaan).
Een uitgebreide toelichting op het gebruik van het declaratieformulier vindt u op www.aevitae.com.
Zorgverlener
Bent u familielid in de 1ste of 2de graad of een partner?
AGB-code 1 *
ja
nee
Declaratienr.
Naam formele zorgverlener
Declaratienummer is het nummer van de nota
(declaratie) die u van uw formele zorgverlener
heeft ontvangen. Of het nummer dat u in uw eigen
administratie gebruikt.
Adres
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
IBAN
Telefoonnummer
Verzekerde (Budgethouder)
Polisnummer
BSN
Naam
Adres Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
-
-
Declaratiegegevens
Let op: U dient het declaratieformulier achteraf in! Dus na de door u ingevulde ‘Einddatum’.
1009 PGB verzorging
Begindatum (dd-mm-jjjj)
-
-
Einddatum (dd-mm-jjjj)
-
Uren
-
Minuten 2
-
Bedrag in euro’s
,
1011 PGB verpleging
Begindatum (dd-mm-jjjj)
-
-
Einddatum (dd-mm-jjjj)
-
Uren
-
Minuten
-
Bedrag in euro’s
,
1020 PGB MSVT
-
-
Einddatum (dd-mm-jjjj)
-
-
Uren
Minuten
-
Totaal
Toelichting:
1 AGB-code invullen is verplicht
2 Minuten afronden op een veelvoud van 5 (bijvoorbeeld 5, 10, 15, 45)
3 Vergoeding wordt overgemaakt aan verzekeringnemer
3
Bedrag in euro’s
,
,
0
AEV-16656 (A)-01
Begindatum (dd-mm-jjjj)