Transcript Pgb-declaratieformulier voor natuurlijk persoonp

Pgb verpleging en verzorging - declaratieformulier natuurlijk persoon
Dit formulier kan gebruikt worden om verpleging en/of verzorging geleverd door een
natuurlijk persoon aan een verzekerde met een pgb verpleging en verzorging (pgb vv) in
rekening te brengen. Op pagina 2 vindt u meer informatie over de voorwaarden waaraan voldaan
moet zijn voordat u uw declaratie kunt indienen. Lees daarom eerst deze toelichting voordat u het
declaratieformulier invult.
1. Gegevens natuurlijk persoon
Naam
: …………………………………………………………………………………
Adres
: …………………………………………………………………………………
Postcode
: …………………………………………………………………………………
Woonplaats
: …………………………………………………………………………………
Telefoonnummer
: …………………………………………………………………………………
1
IBAN
: …………………………………………………………………………………
2. Verzekerdengegevens
Naam
: …………………………………………………………………………………
Adres
: …………………………………………………………………………………
Postcode
: …………………………………………………………………………………
Woonplaats
: …………………………………………………………………………………
Geboortedatum
: …………………………………………………………………………………
BSN
: …………………………………………………………………………………
Relatienummer
: …………………………………………………………………………………
3. Declaratie geleverde zorg
Declaratienummer
: …………………………
Declaratiedatum
: …………………………
Te betalen voor
: …………………………
Begindatum
(dd-mm-jjjj)
Einddatum
(dd-mm-jjjj)
Prestatiecode en omschrijving
pgb vv -declaratie
Aantal
tijdseenheden
van 5 minuten
Tarief per
5 minuten
Bedrag
1010 Persoonlijke verzorging
€
€
1012 Verpleging
€
€
Totaal
€
4. Juistheidverklaring
Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn
ingevuld.
1
: …………………………
Invullen als de declaratie wordt ingediend door zorgverlener.
Handtekening
: …………………………..
Pagina 1 van 2
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752
476.006.001.002
Datum
Toelichting
Dit declaratieformulier is alleen bedoeld voor het declareren van zorg die valt onder de aanspraak
‘wijkverpleging’ en door een natuurlijk persoon geleverd is aan verzekerde met een pgb verpleging en
verzorging (pgb vv). Dit formulier kan gebruikt worden door een natuurlijk persoon en door een pgb vv
-verzekerde met een natuurlijk persoon in loondienst.
1. Zorgverlenergegevens
Vul hier de gegevens van de natuurlijk persoon. In het pgb vv-reglement kunt u lezen wat we verstaan
onder een natuurlijk persoon. Het reglement kunt u downloaden op www.pzp.nl/pgb.
2. Verzekerdengegevens
Vul hier de gegevens van de verzekerde aan wie de zorg is verleend.
3. Declaratie geleverde zorg
Het declaratienummer is door u zelf te bepalen. Om verwarring te voorkomen is het wel wenselijk dat
dit iedere keer een ander nummer is.
U declareert in tijdseenheden van vijf minuten deze kunt u afronden naar het dichtstbijzijnde veelvoud
van vijf minuten. 1= 5 minuten, 6= 30 minuten, 12= 60 minuten (1 uur).
Mocht er sprake zijn van begeleiding (individueel of groep) in combinatie met verzorging en/of
verzorging, dan dient dit te worden gedeclareerd als persoonlijke verzorging.
Pagina 2 van 2