Transcript Aanvraagformulier persoonsgebonden budget

Informatie bij Persoonsgebonden Budget
verpleging en verzorging (PGB vv)
Hierbij vind je de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging. We vragen
je het Reglement Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging goed door te lezen en de aanvraagformulieren volledig in te vullen en te ondertekenen. Het Reglement Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging kan je vinden via www.kiemer.nl/pgb. De ingevulde aanvraagformulieren stuur je naar ons retour. Wanneer je de wettelijke vertegenwoordiger bent, stuur dan een kopie van de wettelijke vertegenwoordiging (bijvoorbeeld
een rechterlijke uitspraak of bewijs van voogdijschap) mee.
Wat kan je verwachten?
Na ontvangst van je aanvraagformulieren controleren wij de inhoud en volledigheid hiervan en beoordelen wij of je geschikt bent om zelfstandig een
PGB te beheren. Je wordt door de beoordelaar van je aanvraag gebeld voor een ‘bewuste keuze gesprek’. Het is ook mogelijk dat we je uitnodigen
voor een gesprek bij ons op kantoor. Binnen zes weken na ontvangst van je volledig ingevulde aanvraagformulieren krijg je schriftelijk bericht over de
beoordeling hiervan.
Je kunt deze formulieren sturen naar:
De Friesland Zorgverzekeraar
Afdeling PGB Zvw
Postbus 730
8901 BM Leeuwarden
Heb je nog vragen?
Neem dan gerust contact op met onze afdeling Klantcontacten. Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 8.00 tot 18.00 uur op telefoonnummer
kiemer zorgverzekeraar
postbus 19
8900 AA Leeuwarden
i www.kiemer.nl
t 0800 - 291 31 31
kvk 50884565
dfz 1179 01 15
(058) 291 31 31. Je kunt ook een mail sturen naar [email protected]. Wij helpen je graag verder.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget
verpleging en verzorging (PGB vv)
DEEL 1: VERPLEEGKUNDIG DEEL
Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of de wettelijk vertegenwoordiger
1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het PGB wordt aangevraagd)
Naam zorgverzekeraar
2. Aanvrager (voor wie het PGB wordt aangevraagd)
Achternaam
Voorletters
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
BSN
Verzekerde / relatienummer
Telefoonnummer
E-mail
3. Indicatie voor verpleegkundige zorg (Onderdeel 3 vult de wijkverpleegkundige in)
De indicatiestelling voor deze aanvraag voldoet aan het normenkader conform V&VN voor verpleegkundige zorg:
Ja
Nee
Vind je dat er een behoefte is aan verpleging en/of verzorging langer dan een jaar?:
Ja
Nee
De zorg die nodig is gaat over:
Persoonlijke verzorging en/of verpleging
MSVT (Medisch Specialistische Thuis Verpleging) onder regie van medisch specialist
Intensieve Kindzorg
Palliatief Terminale Zorg
Op basis van de indicatie is er een gemiddelde zorgbehoefte van:
(Uren volledig in letters uitschrijven. Bijvoorbeeld uren per week: drie)
Persoonlijke verzorging Uren per week
Verpleging Uren per week
Datum ingang indicatie Persoonlijke verzorging
Datum einde indicatie Persoonlijke verzorging
Datum ingang indicatie Verpleging
Datum einde indicatie Verpleging
Evaluatiedatum
kiemer zorgverzekeraar
postbus 19
8900 AA Leeuwarden
i www.kiemer.nl
t 0800 - 291 31 31
kvk 50884565
“Door ondertekening van dit formulier verklaar ik dat de indicatiestelling, evaluatie en dossiervorming volgens V&VN normenkader is uitgevoerd.”
Gegevens wijkverpleegkundige
Naam
Telefoonnummer
BIG-nummer
Niveau verpleegkundige
Naam zorgorganisatie
AGB-code
Ondertekening
Naam verpleegkundige
Handtekening
verpleegkundige Datum
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget
verpleging en verzorging (PGB vv)
DEEL 2: VERZEKERDE DEEL
Dit deel vult de verzekerde in of de wettelijk vertegenwoordiger
1. Wettelijk vertegenwoordiger
Dit vul je alleen in als er een wettelijk vertegenwoordiger is voor wie het pgb wordt aangevraagd. Een wettelijk vertegenwoordiger is een van de
ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder.
• Ben je voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Stuur dan een kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de rechtbank. Dit is belangrijk, omdat
wij je aanvraag anders niet kunnen behandelen.
• Ben je als ouder wettelijk vertegenwoordiger? Dan hoef je geen kopie mee te sturen.
Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
Als de bewindvoerder een organisatie is
Naam organisatie
KvK-nummer organisatie
Adres
Postcode en woonplaats
Relatie tot aanvrager
Telefoonnummer
2. Reden voor PGB aanvraag
Je hebt het Reglement PGB Verpleging en Verzorging gelezen. Het reglement hoort bij je basisverzekering. Kruis hieronder aan voor welk onderdeel
de zorgvraag is:
Je bent jonger dan 18 jaar. En er is sprake van verpleging en/of verzorging door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke
handicap. En er:
•
is behoefte aan permanent toezicht, of
•
moet 24-uur per dag zorg dichtbij beschikbaar zijn. Deze zorg gaat gepaard met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
Deze doelgroep noemen we ook wel Intensieve Kindzorg.
Je bent langdurig op verpleging en/of verzorging aangewezen. Langdurig betekent langer dan 1 jaar.
Kruis hieronder aan welke zorgbehoeften van toepassing zijn op je zorgvraag:
Je hebt vaak (meer dan 3 keer per week) zorg nodig op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties.
Je hebt zorg nodig die vooraf slecht te plannen is. Deze zorg is nodig op telkens verschillende tijden en/of korte momenten op de dag en/of op afroep.
Je hebt zorg die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep.
Je hebt vaste zorgverleners nodig. De reden hiervoor is dat er sprake is van specifieke zorgverlening of gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen.
3. Gegevens huisarts
Mijn zorgverzekeraar mag contact opnemen met de wijkverpleegkundige en mijn huisarts. Zij mogen mijn medische gegevens over deze aanvraag en
indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging inzien. Ik of mijn wettelijk vertegenwoordiger teken(t) dit formulier voor akkoord.
Naam huisarts
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget
verpleging en verzorging (PGB vv)
DEEL 3: BUDGETPLAN
Dit deel vult de verzekerde in of de wettelijk vertegenwoordiger van de verzekerde1
1. Waarom dien je deze aanvraag in?
Het gaat om een nieuwe aanvraag.
Het gaat om een nieuwe aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt.
Het gaat om een aanvraag omdat de bestaande zorgbehoefte/indicatie is gewijzigd.
Het gaat om een aanvraag omdat de looptijd van je pgb vv is verstreken.
Zorg in natura betekent dat een zorgverlener de zorg levert en de administratie daaromheen voor jou regelt. Krijg je op dit moment al verzorging en/of
verpleging in natura via een professionele zorgverlener?
Nee, ik heb op dit moment geen zorg in natura
Ja, ik heb op dit moment zorg in natura van organisatie: (vul naam organisatie in)
Kan een gecontracteerde zorgverlener2 bij jou in de buurt alle zorg geven die je via een pgb zelf regelt?
Ja
Nee, en waarom is dit niet mogelijk?
Met welke zorgorganisatie heb je contact opgenomen?
Naam organisatie
Naam contactpersoon
Telefoonnummer
2. Beschrijf hier hoe je de zorg wilt regelen
Leg uit hoe je de zorg wilt regelen. Het gaat om de zorg waarvoor je een indicatie hebt. Doe dit voor een hele week. Beschrijf waarom je deze zorg
als gevolg van je ziekte en/of aandoening op deze manier nodig hebt.
1
2
Als je te weinig ruimte hebt, voeg dan een extra bladzijde toe.
Je kunt dit nagaan op de website van jouw zorgverzekeraar.
3. Bij welke zorgaanbieders wil je de zorg inkopen?
Bij welke formele zorgaanbieder3 wil je de zorg inkopen?
Naam Adres (postcode en huisnr.) Plaats AGB nummer KvK nummer
a
b
c
d
e
f
Bij welke natuurlijke personen4 wil je de zorg inkopen?
Naam Adres (postcode en huisnummer) a
b
c
d
e
f
Zijn deze zorgverleners bekenden van jou?
Ja
Voor welke bovengenoemde zorgverleners geldt dit?
Nee
Kan je aangeven van wie je zorg krijgt als jouw zorgverlener(s) afwezig zijn vanwege ziekte en/of vakantie?
3
4
Zie bijlage met toelichting.
Zie bijlage met toelichting.
Plaats
4. Welke afspraken maak je met jouw zorgverleners?
Uitleg: vul hier in welke zorg je van jouw zorgverleners krijgt. De verpleegkundige heeft jouw gemiddelde zorgbehoefte aangegeven in deel I. Dit
gebruik je als basis. Het totaal aantal uren voor persoonlijke verzorging en verpleging moet overeenkomen met het aantal uren dat verpleegkundige
heeft aangegeven.
Naam Aantal uren per week Persoonlijke verzorging Aantal uren per week Verpleging Totaal aantal uren
per week
a
b
c
d
e
f
Totaal
5. Jouw rechten en plichten
• Je (of jouw wettelijk vertegenwoordiger) stemt in met het pgb reglement verpleging en verzorging van jouw zorgverzekeraar.
• Je hebt een uitvoeringsverzoek als de zorg door een natuurlijk persoon voorbehouden handelingen5 bevatten. De handelingen moeten conform de
Wet BIG plaatsvinden. Een bevoegde medisch professional heeft het uitvoeringsverzoek getekend6.
• Je stemt in dat Kiemer Zorgverzekeraar gerechtigd is controles uit te voeren om vast te stellen de zorg die je hebt gedeclareerd ook daadwerkelijk
is geleverd door de door jou gecontracteerde zorgverlener. Ook kunnen wij de doelmatigheid en kwaliteit van de geleverde zorg beoordelen.
Eventueel kunnen wij je hierin adviseren.
• Je maakt tijdens de pgb periode geen gebruik van verpleging en verzorging via zorg in natura. De indicatiestelling, zorgplan en evaluatie door de
(wijk)verpleegkundige zijn hiervan uitgezonderd.
• Je beheert een pgb-dossier. Als het pgb budget eindigt, bewaar je dit pgb-dossier minimaal vijf jaar. Dit dossier bevat in elk geval: het aanvraag formulier pgb, budgetplan, zorgovereenkomsten met zorgaanbieders, getekende uitvoeringsverzoeken, kopie nota’s van zorgaanbieders en
kopieën van declaraties bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar om deze gegevens vraagt, geef je deze.
5
6
Zie bijlage met toelichting.
Stuur je het uitvoeringsverzoek mee? Dit is belangrijk, omdat wij jouw aanvraag anders niet kunnen behandelen.
6. Akkoord door verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger
Door ondertekening van dit formulier verklaar je of de wettelijke vertegenwoordiger dat:
• Je akkoord gaat met de indicatiestelling en beschrijving in onderdeel I daarvan;
• Je in staat bent op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde
wijze uit te voeren. Taken en verplichtingen zijn bijvoorbeeld werving van personeel, contracten afsluiten met zorgaanbieders, uurroosters opstellen,
toezicht houden op nakoming van de afgesloten contracten van de zorgovereenkomsten, en;
• Je op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger een weloverwogen keuze kunt maken ten aanzien van werkgeverschap;
• Je de gekozen zorgaanbieders kunt selecteren en aansturen dat sprake is of zal zijn van toereikende en doelmatige zorg van goede kwaliteit
en veiligheid;
• Je het persoonsgebonden budget besteedt aan zorg volgens de polisvoorwaarden en het Reglement pgb Verpleging en verzorging zonder verblijf
van jouw basisverzekering. Anders moet jij of de wettelijk vertegenwoordiger dit terugbetalen;
• Je het aanvraagformulier volledig en naar waarheid hebt ingevuld.
Naam verzekerde
Handtekening verzekerde Naam
wettelijk vertegenwoordiger*
Datum
Datum
Handtekening
wettelijk vertegenwoordiger* *Als het van toepassing is.
7. Wat stuur je met deze aanvraag mee?
Je stuurt de volgende ingevulde en ondertekende formulieren en beschrijvingen naar jouw zorgverzekeraar:
Het aanvraagformulier met de onderdelen:
•Verpleegkundig deel (1)
•Verzekerde deel (2)
•Budgetplan (3)
Als het van toepassing is:
Ben je voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Stuur dan een kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de rechtbank.
Wil je voorbehouden handelingen7 door een natuurlijk persoon laten uitvoeren? Stuur dan een getekend uitvoeringsverzoek mee.
Let op. Als de stukken niet volledig zijn, nemen we de aanvraag niet in behandeling.
7
Zie bijlage met toelichting.
Bijlage
Formele zorgaanbieder
Zorgaanbieder die persoonlijk zorg levert zoals bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit zijn zowel natuurlijke personen als
rechtspersonen, die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg verlenen en zijn ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel. Als formele
zorgaanbieders worden aangemerkt:
a. Verpleegkundigen met een geldige inschrijving in het BIG-register die beschikken over een van de volgende diploma’s: A, B of Z, MBO-V, HBO-V
of diploma verpleegkundige met niveau 4 en 5.
b. Helpende Zorg en Welzijn (niveau 2).
c. Verzorgende Individuele Gezondheidszorg (niveau 3).
Al deze zorgaanbieders moeten bevoegd (geschoold) en bekwaam (praktijkvaardig) zijn om de verpleegkundige en/of verzorgende zorgverlening
uit te voeren op grond van de voor hen geldende wet- en regelgeving. Daarbij geldt dat alleen zorgaanbieders die feitelijk de zorg verlenen bij de
verzekerde als formele zorgaanbieder worden aangemerkt. Rechtspersonen en ZZP’ers worden niet als formele zorgaanbieder beschouwd wanneer
zij gebruikmaken van zorgverleners die niet voldoen aan bovenstaande definitie van een formele zorgaanbieder.
Natuurlijk persoon
Natuurlijke persoon, niet zijnde een formele zorgaanbieder, die niet beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent in het kader van het persoonsgebonden
budget verpleging en verzorging.
Voorbehouden handelingen
Medische handelingen die onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid van een patiënt met zich meebrengen als ze door een ondeskundige worden
uitgevoerd. Wie deze handelingen mogen uitvoeren, staat in de artikelen 35 t/m 39 van de Wet BIG.
kiemer zorgverzekeraar
postbus 19
8900 AA Leeuwarden
i www.kiemer.nl
t 0800 - 291 31 31
kvk 50884565