Transcript Klinische Farmacie Interventieformulier

KLINISCHE FARMACIE INTERVENTIEFORMULIER
Apotheker:
Patiënt:
Datum: / /
Leeftijd:
Dienst:
M/V
N° interventie:
Geneesmiddelen (INN) : _________ _________ _________ _________
Omschrijving van het probleem en de interventie : (+bron)
Fase van de behandeling waarin interventie:
Anamnese
Toediening
Bij ontslag
Voorschrift
Opvolging
Interventie geïnitieerd door :
Apotheker Specialist arts Assistent Arts
Verpleegkundige Patiënt Andere :...
REDEN TOT INTERVENTIE
1. Zonder geldige indicatie/
overtolligheid/duur te lang
2. Onbehandelde indicatie/ duur te kort
3. Duur geneesmiddel met goedkoper
doeltreffend alternatief
4. Actief bestanddeel geen 1 keuze
5. Toedieningswijze/ formulatie
ste
onaangepast
6. Contra-indicatie absoluut / beperkt 7. Dosis per inname of dagelijkse dosis te
INTERVENTIE
a. Behandeling stoppen/afbouw
b. Begin/hervatting van een behandeling
c. Substitutie/ vervanging
d. Verandering van toedieningswijze/
formulatie
e. Dosisaanpassing/frequentie
f. Wijziging van
toedieningsmodaliteiten/moment
g. Verbetering van monitoring/opvolging,
vraag naar advies van een specialist
hoog/te laag
8. Onaangepaste
toedieningsmethode/hantering
9. Onaangepast toedieningsmoment
10. Neveneffecten
11. Interactie tussen geneesmiddelen
12. Monitoring/ opvolging onaangepast
13. Slechte therapietrouw van de patiënt
14. Vraag naar zuiver educatieve inlichtingen
15. Administratief probleem
16. Andere: ...
Kwalitatieve impact
Verbetering kwaliteit van de therapie
Preventie van toxiciteit
Negatieve impact (toxiciteit, ...)
Niet van toepassing
h. Adviesverstrekking aan patiënt, uitleg
i. Informatieverstrekking aan medische team
j. Toelichting bij het dossier/de
ontslagbehandeling
k. Andere:…
Interventie bij :
Specialist arts
Assistent Arts
Verpleegkundige Patiënt Andere :…
Overdracht van de interventie :
Mondeling
Schriftelijk
Andere :...
Interventie aanvaard
Aanvaard
Gedeeltelijk aanvaard en/of
zonder wijziging uitgevoerd
Economische impact
Vermindering duur hospit.
…d
Vermindering directe kosten ...€
Kostenverhoging
…€
Verworpen
Niet van toepassing
Belang van de interventie
(externe evaluatie)
Groot Matig Klein Schadelijk
Niet van toepassing
Samengesteld en gevalideerd door O. Dalleur. DES Pharmacie Hospitalière Clinique UCL. © Copyright 2007