Allegato 5- Partner (__)

DICHIARAZIONE

ai sensi del DPR n. 445 del 28.12.2000 Il/La sottoscritto/a__________________________________, nato/a a __________________, il_________________ e residente in ________________ alla via _______________________ C.A.P.____________, in qualità di rappresentante legale del soggetto partner dell’ATS ____________________________________, con sede legale in ____________________ Via_________________________________, n. _______ Prov. ( __ ) CAP ______________ e-mail/pec ____________________________, consapevole delle sanzioni penali nelle quali potrà incorrere in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000, ai fini della partecipazione al la Manifestazione d’interesse per la “PER LA PRESENTAZIONE DI PROPOSTE PROGETTUALI DA PARTE DI STRUTTURE DI GIOVANI OPERANTI NEL TERRITORIO REGIONALE PER LA REALIZZAZIONE DI ATTIVITA’ ARTISTICHE E CULTURALI”,

DICHIARA

-

che

la

compagine associativa

è costituita dai seguenti membri: 1. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: _______________________; 2. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: _______________________; 3. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: _______________________; 4. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: _______________________; 5. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: _______________________; 6. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: _______________________; 7. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: _______________________; 9. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: _______________________; 10. ______________ ( luogo e data di nascita): Ruolo: ______________________; e che la maggioranza dei componenti del Consiglio Direttivo/Organo amministrativo sono giovani di età inferiore a 35 anni; -

DICHIARA inoltre

di essere informato che ai sensi dell'art. 13, del D.Lgs n. 196/2003, recante

"Codice in materia di protezione dei dati personali"

, l’Amministrazione utilizzerà i dati acquisiti con la presente, esclusivamente per le finalità relative alla procedura in esame per il quale gli stessi vengono comunicati, secondo le modalità previste dalle leggi e dai regolamenti vigenti. Luogo e data _________________________

__________________________________ Firma leggibile del dichiarante 1

1 allegare fotocopia di un valido documento di identità ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.