Transcript Dichiarazione sostitutiva – Formazione pregressa sicurezza

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DEL TITOLO DI FORMAZIONE IN MATERIA DI SICUREZZA
(art. 46 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto_______________________________________________________________________
nato a __________________________________ il _________________________________________
e residente a ____________________________, indirizzo______________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di
atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai
benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle
dichiarazioni rese (art. 75 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
di essere in possesso del seguente titolo di formazione in materia di sicurezza:
corso formazione sicurezza base di 4 ore
conseguito presso___________________________________________________________________________
in data____________________________________________________________________
corso formazione sicurezza specifica di 8 ore
conseguito presso___________________________________________________________________________
in data____________________________________________________________________
Altro
conseguito presso___________________________________________________________________________
in data____________________________________________________________________
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della L. 675/96, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data, _____________________________
Firma____________________________________