Transcript Allega alla presente fotocopia di un Documento di Identità

Domanda di Passaggio dall’Albo Professionale all’Elenco Speciale
Al Consiglio dell’Ordine Nazionale dei Biologi
Via Icilio 7
00153 Roma
[email protected]
Il/La Sottoscritto/a ...............................................................…..............................................................
Nato/a a…......................................................................... (Prov ……) il ................................................
Codice Fiscale ………………………………………………………………….. N. Iscrizione …………………………………………
Residente a ….......................................................................................................................(Prov …....)
Via ….............................................................................................................. Cap………………………………
Tel. Fisso…........................................................Cell...............................................................................
Email ….............................................................................. PEC …………………………………………………..…….
CHIEDE
Il passaggio dall’Albo Professionale all’Elenco Speciale dell’Ordine Nazionale dei Biologi.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dalle disposizioni del codice penale e dalle leggi speciali in materia, nonché
della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R., sotto la sua personale responsabilità
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46-47 (dichiarazioni sostitutive) del Dpr n. 445/2000
di essere dipendente pubblico presso ……………………………………………………………………………………………
con contratto a tempo
 indeterminato dal ………………………………………………………..
 determinato dal ………………………….. al ……………...............
e la qualifica di ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data.....................................................
Firma ..........................................................
Allega alla presente fotocopia di un Documento di Identità.