Transcript Dyspareunie bij oudere vrouwen - Laego

_;
O
Selma Jonkers, Arie Knuistingh Neven, JustE_~khof
Dyspareunie bij oudere vrouwen
m~~~r•~r.c•~
De menopauze leidt bij vrouwen tot nogal wat veranderingen op sociaal, psychisch en lichamelijk gebied. Oolc seksuele
klachten kunnen ontstaan, die de kwaliteit van leven negatief
beïnvloeden.' Uit onderzoek is bekend dat Uijna 80~ van de
vrouwen van 7o tot 8o jaar niet meer seksueel actief is.Een van
demogelijke oorzaken is dyspareunie'•Z In de huisartsenpraktijk is deincidentie van pijnlijke coïtus (ICPC Xo4) voor vrouwen
van 65 tot 74 jaar o,z per ioo o; voor vrouwenUoven de 75 jaar o,i
per i000 patiënten? Pijn Uij gemeenschap Ueperlct de seksuele
activiteit. Vrouwen leomen niet vaak met deze klacht op het
spreekuur. De huisarts zou dit Uespreekbaar kunnen maken
en ernaar kunnen vragen.4 Bij recidiverende urineweginfecties Uij oudere vrouwen is er vaalt sprake van vaginale atrofie
en van pijn bij geslachtsgemeenschap.
Na de anamnese vindt er inspectie van de Uuitenzijde van
de schaamlippen plaats. De huisarts let op mogelijke huidveranderingen en/of anatomische veranderingen. De aanwezigheid van een prolaps wordt beoordeeld. Bij twijfel over lichen
sclerosus kan een stansbiopt aanvullende informatie geven.
Bij speculumonderzoek kijkt de huisarts of er sprake is van vaginale atrofie, of er witte, glanzende plekken zijn en of er inwendigeenulcus zichtbaar is. Bij eventuele aanwezigheid van
vaginale fluor kan een kweek worden afgenomen om een bacteriële vaginose, een candida-infectie of een soa uit te sluiten.
VEELTOEGEPASTE BEHANDELINGEN
Uitleg en informatie zijn het startpunt van de behandeling. U
kunt de patiënt erop wijzen dat regelmatige seksuele activiteit op termijnbelangrijlt is voor het Uehoud van een goede vaginale gezondheid. Daarna lean de patiënt kiezen voor loleale
ACHTERGROND
Dyspareunie betekent -per definitie -pijn tijdens geslachtsgemeenschap. In dit artikel gaat het specifiek over dyspareunie Uij postmenopauzale vrouwen.
Etiologie
Het libido is Uij oudere vrouwen om allerlei redenen verminderd. Pijn Uij geslachtsgemeenschap lean leiden tot afname
van seksueel verlangen. Dit Ueïnvloedt ook de relatie tussen
de Ueide partners. Bij postmenopauzalevrouwen is vulvovaginale atrofie de belangrijkste oorzaak van seksuele proUlematiek 5 Behalve dyspareunie als gevolg van vaginale droogheid
kunnen hierUij oolc klachten als vulvaire jeuk en irritatie optreden. Daarnaast kunnen recidiverende urineweginfecties
samenhangen met vulvovaginale atrofie. De atrofie is het
gevolg van de oestrogeendaling uan meer dan 90~ na de overgang. De oestrogeenspiegel isbij vrouwen in de reproductieve
levensfase 3o tot 30o pg/ml.~ Na de menopauze is dit gemiddeld G,5 pg/ml. Bij 30~ van de postmenopauzale vrouwen is er
sprake van vaginale droogheid. De lubricatie is verminderd en
komt ook trager tot stand. Minder seksueel actief zijn geeft
ook meer klachten van dyspareunie.
DIAGNOSTIEK
Anamnestisch wordt de klacht uitgebreid in kaart geUracht. De
huisarts vraagt naar de aard van de klachten, naar andere verschijnselendie passen bij de overgang, naar de seksuele Ueleving,
naar overige klachten, zoals veranderde vaginale afscheiding,
jeuk en irritatie, naar recidiverende urineweginfecties, vaginaal
bloedverlies voor, na of tijdens gemeenschap, naar duur enbeloop
van de klachten en naar reeds zelf toegepaste behandelingen5
Jonkers & Otten Huisartsenzorg, Vondellaan 35aá 2332 AA Leiden: S. Jonkers, huisarts en ]vaderarts
ouderengeneeskunde; LUMC, afdeling PuUlic Health en Eerstelijnsgeneeslmnde,Leiden: dr. A.
Knuistingh Neven, huisarts-epidemioloog; dr. J.A.H. Eelthof, huisarts-epidemioloog • Correspondentie: [email protected]. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
28
HUISARTS ~ WETENSCHAP
bevochtigers, lokale oestrogenen of eventueel een glijmiddel.
Indien er naast dyspareunie meer klachten zijn die passen
bij oestrogeendeficiëntie (bijvoorbeeld recidiverende urineweginfecties,jeuk enirritatie), dan heUUen lokale oestrogenen
de voorkeur.b Vaginale oestrogenen (ovules of crème) zijn van
Uelang voor herstel van het atrofische slijmvlies. Het advies is
dit iz weken te geUruiken. Met deze adviezen is seksuele activiteit gemalcicelijlcer,waardoor het vertrouwen in geslachtsgemeenschap weer toeneemt.
Een niet-hormonale lokale bevochtiger, zoals Replens en
Gynofit, kan ook toegepast worden Uij dyspareunie als enige
klacht~ Dit is vooral ook een goede keus Uij vrouwen met een
risico op oestrogeengerelateerde neoplasieën en een risico op
cardiovasculaire aandoeningen. Oestrogeengevoelige maligne tumoren en trombo-emUolische aandoeningen worden
Ueschouwd als contra-indicaties voor lokale oestrogenen.$
Lokale Uevochtigers heUben ook een gunstig effect op de rijping van het vaginale epitheel. Lokale oestrogenen zijn overigenseffectiever oor klachten van vaginale atrofie te behandelen.
Soms wordt er een glijmiddel toegepast om de coïtus magelijk te malcen.Een glijmiddelheeft echter slechts een kortdurend
effect. De huisarts dient dit goed toe te lichten. Een verwijzing
naar een seksuoloog is in Uepaalde gevallen een overweging.
Verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij ernstige lichen sclerosus en bij vaginaal bloedverlies zonder verklaring. Bij prolapsklachten wordt zo nodig verwezen naar een
Uelckenbodemfysiotherapeut of Uij ernstige Telachten naar een
gynaecoloog.
METHODE
In juni zoi5 zochten wij in PuUMed eerst naar systematische
literatuuronderzoeken en daarna naar recent gecontroleerd
onderzoek met als zoektermen `Dyspareunia/therapy' ~ME511~,
AND `aged' ~MeSH~ en `DYsPa7eunia' ~MeSH~ AND `vaginal' All
F121dS~ AND `atrophy' [MeSH]. In de Cochrane Library zochten
59~~~ JANUARI ZONG
wij Uovendien met de zoekterm `vaginal atrophy' naar systematische reviews. Daarna werd er verder gezocht met de
`sneeuwUalmethode'.
zuur (Hyalofemme) of met een oestrogene vaginale crème,
elke 3 dagen met een herhaling van io keer.~3 Met hyaluronzuur verUeterde de leiacht dyspareunie Uij 57~; met oestrogeencrème was er Uij Gz~ verbetering (p = 0,55)•
Nadelig ef~ect. Er waren geen meldingen van nadelige effecten.
KLINISCHE VRAGEN
Wat is het effect van lokale oestrogenen bij vaginale atrofie?
Gunstig of ject. Een Cochrane -review rapporteerde het effect van
lokale oestrogenen op vaginale atrofie bij postmenopauzale Wat is het effect van
glijmiddelen bij dyspareunie?
vrouwen.° Er konden i9 trials met 4iGz vrouwen geïncludeerd Gunstig effect. De systematisc
he review van Sinha et al. evaworden. Alle toedieningsvormen (crèmes, ovulae, pessaria en lueerden 7 artileelen over
glijmiddelen bij postmenopauzale
vaginale ringen) hadden een vergelijkbaar gunstig effect. De vrouwen tijdens seksuele gemeensch
ap.' De glijmiddelen vertoedieningsvorm middels een oestrogeenring werd als meest minderden klachten als vaginale
droogheid en dyspareunie
positief ervaren. De resultaten loonden niet gepoold worden.
alleen tijdelijk. De onderzoekers vonden geen gecontroleerd
In een recente systematische review (zoi4) evalueerden onderzoek over dit onderwerp.
Rahn et al,het effect van vaginale oestrogenenUij klachten als
Nadelig effect. Geen.
dyspareunie, droogheid, frequente en/of pijnlijke mictie, jeuk
en branderigheid, als gevolg van oestrogeentekort.~l Er werCONCLUSIE
den 47 onderzoeken geïncludeerd. Alle vaginale oestrogenen Bij de behandeling van
dyspareunie hebben loltale oestroge(in i4 placebo-gecontroleerde onderzoeken) in diverse toedie- nen de voorkeur. Vaginale
bevochtigers zijn een goed alternaningsvormen waren effectief Uij klachten als vaginale droog- tief indien oestrogenen gecontraïnd
iceerd zijn. Glijmiddelen
heid, dyspareunie, jeuk en Uranderigheid in vergelijking met hebUen slechts een tijdelijk
effect. Regelmatige seksuele acplaceUo. De resultaten konden niet gepoold worden wegens de tiviteit is belangrijk voor het
behoud van een goede vaginale
diversiteit van de uitkomstmaten.
gezondheid. ■
Nadelig effect. De Cochrane-review vermeldde dat in een
aantal gevallen Uij behandeling met oestrogenen endometriDeze bijdrage is een bewerking van het hoofdstuk Dyspareunie in
um-hyperplasie optrad. In de review van Rahn waren geen
I<Ieine kwalen en alledaagse Klachten bij ouderen onder redactie van
meldingen van endometrium-hyperplasje.
J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven, S.C. Brugginl< en M.J. Scherptong-Engbers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, zo~5. Publicatie
gebeurt met toestemming van de uitgever.
Wat is het effiect van lokale bevochtigers?
Gunstig effect. Sinha et al. verrichtten een systematische review
i~rra:~_~riia
naar de niet-hormonale lokale Uehandeling van vulvovaginale atrofie.~~ Er werden tien onderzoeken (ACT's, cross-over- 1 Lochlainn MN, Kenny RA. Sexual activity and aging. J Am Med Dir Assoc
2013;14:565-7Z.
RCT's en twee ongecontroleerde onderzoeken) geïncludeerd (n 2 Nicolosi A, Buvat J, Glasser DB, Hartmann U, Laumann
E0, Gingell C, et al.
Sexual behaviour, sexual dysfunctions and related help seeking patterns
= 6i9). Bevochtigers waren effectief om de klachten (vaginale
inmiddle-aged and elderly Europeans: the global study of sexual attitudes
atrofie, droogheid, dyspareunie) te verminderen. Gepoolde reand behaviors. World J Uro1200G;24:423-8.
3 Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker GH, Schellevis FG. Tweede Nasultatenwerden niet gerapporteerd.
tionale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk:
Nadelig ef~ecf. Geen meldingen.
Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk.BiltWat is het resultaat van hormonale therapie vergeleken met
niet-hormonale therapie?
Gunstig effect. In een systematische review includeerde Rahn
vijf onderzoeken (n = zG4) waarin vaginaal toegediende oestrogenen werden vergeleken met andere lokale middelen,
zoals bevochtigers en glijmiddelen. Oestrogenen waren effectiever. De kwaliteit van de onderzoeken was echter slecht.
In de systematische review van Sinha et al. werden in vier
artikelen (n = z98) lokale bevochtigers vergeleken met lokale
oestrogenen.lZ Zowel Uevochtigers als oestrogenen waren effectief om devaginale klachten (onder andere dyspareunie) te
verminderen. In drie onderzoeken scoorden oestrogenen echter significant Ueter dan bevochtigers. Gepoolde resultaten
werden niet gerapporteerd.
In een recente RCT van Stute (zoi3) werden i44 postmenopauzale vrouwen onder de 7o jaar met vaginale droogheid
behandeld met een vaginale bevochtigingsgel met hyaluron5 9~1~ JANUARI ZO1G
4
5
G
7
8
9
10
11
12
13
hoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/tweedenationalestudie.
Inelmen EM, Sergi G, Cirardi A, Coin A, Toffanello ED, Cardin F, et al. The
importance of sexual health in the elderly; breaking down barriers and
taboos. Aging Clin Exp Res 2012;24:31-4.
Bouma J, De Jonge M, De Laat EAT, Eekhof H, Engel HF, Groeneveld FPMJ,
et al. NHC-Standaard De overgang. www.nhg.org.
Tan O, Bradshaw K, Carr BR. Management of vulvovaginal atrophy-relatedsexual dysfunction in postmenopausal women: an up-Co-date review.
Menopause 2012;19:109-17.
Glansdorp A, Van Kimmenade R, Lemaire E, Vliet Vlieland C, De Vries L,
Jako Burgers J, et al. NHC-Standaard Lichen sclerosus. www.nhg.org.
Farmacotherapeutisch Kompas 2015. www.farmacotherapeutischlcompas.nl.
Van der Laak JA, De Bie LM, De Leeuw H, De Wilde PC, Hanselaar AG. The
effect of Replens on vaginal cytology in the treatment of postmenopausal
atrophy: cytomorphology versus computerised cytometry. J Clin Pathol
2002;55:446-51.
Suckling JA, Kennedy R, Lethaby A, Roberts H. Local oestrogen for vaginal
atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:
CD001500.
Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, Mamik MM, Ward RM, Meriwether KV, et
al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause, a systematic review. Obstet Gynecol 2014;124:1147-5G.
Sinha A, Ewies AAA. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal
atrophy: an up-to-date overview. Climacteric 2013;16:305-12.
Stute P. Is vaginal hyaluronic acid as effective as vaginal estriol for vaginal
dryness relief? Arch Gynecol Obstet 2013;288:1199-201.
HUISARTS S~ WETENSCHAP
29