Transcript Aanmeldformulier ERD-variant per 1 januari 2017

Aanvraagformulier voor financiële variant ERD
Aanvraag in te dienen uiterlijk 31 december 2016
Aanvraag
1.
2.
Het bevoegd gezag in de zin van artikel 1 WPO of WEC:
a.
Bevoegd gezag nummer
: ………………………………………………………………...
b.
Naam bevoegd gezag
: ………………………………………………………………...
Verklaart bekend te zijn met de voorwaarden van het Reglement Vervangingsfonds en, voor
zover het nog niet de status van eigenrisicodrager is verleend,
 het eigenrisicodragerschap bij het Vervangingsfonds te hebben aangevraagd
op: …………………………………………… (datum: dd-mm-jjjj)
3.
Meldt zich hierbij per 1 januari 2017 aan voor de volgende financiële variant van het
eigenrisicodragerschap bij het Vervangingsfonds
Aankruisen wat van toepassing is

Wachtdagenvariant met een eigen risico van 14 kalenderdagen

Wachtdagenvariant met een eigen risico van 42 kalenderdagen

Stop-loss variant met als ondergrens 80% van de bandbreedte

Stop-loss variant met als ondergrens 100% van de bandbreedte
Ondertekening
Contactpersoon: …………………………………………………………………………..……………….
Handtekening gemachtigde: …………………………………………………………………………..….
Datum: ………………………………………………………………………….…………………….……..
Plaats: …………………………………………………………………………………………………....…
Stuur het ingevulde formulier naar Uitvoeringsorganisatie Vf/Pf, Postbus 4839, 6401 JM Heerlen.
Of mail het naar [email protected] o.v.v. uw werkgeversnummer.
1