SCHEDA ISCRIZIONE

Corso formativo ECM RES 179865 Ed. 1 ARO_EC_17

Titolo Sede :

“PRINCIPI DI RADIOPROTEZIONE – D.Lgs. 187/2000 s.m.i.”

:

Centro Congressi Hotel Europa - Latina

Data :

28 Gennaio 2017

Compilare tutti i campi ed inviare la scheda di iscrizione con copia del Bonifico Bancario a: e-mail: [email protected]

fax: 0773 1761245 Saranno nulle le schede d’iscrizione senza copia del bonifico bancario Cognome _______________________________________________________________________________________________________________________ Nome _______________________________________________________________________________________________________________________ Codice Fiscale ________________________________________________________________________________________________________________________ Indirizzo _______________________________________________________________________________________________________________________ Città ___________________________________________________________________ Prov. __________________ CAP ______________________ Tel / Cel _____________________________________________ E-mail __________________________________________________________________ Istituto / Ente appartenenza / Studio ____________________________________________________________________________________________

Quota di iscrizione

⧠ NON SOCIO € 122,00 iva inclusa

Modalità di pagamento

Bonifico Bancario

intestato a

: ANDI LATINA

IBAN

IT 88 I 05104 14700 CC0140003011

Banca Popolare del Lazio Filiale 2 di Latina Causale da inserire nel B/B:

Cognome Nome iscritto e codice ARO_EC_17

Fatturazione - barrare

⧠ Azienda _______________________________________________________________________________________________________________________ ⧠ Cognome _____________________________________________________ Nome ______________________________________________________ Indirizzo ________________________________________________________________________________________________________________________ Città ________________________________________________________________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________________________ Partita Iva ____________________________________________________ Con la compilazione della presente l’iscritto autorizza la società organizzatrice al trattamento dei dati personali secondo quanto stabilito dalla legge 675/96 sulla tutela della privacy. Data _________________________ Firma autografa leggibile ___________________________________________________