Transcript MODULO ISCRIZIONE GEMELLI D`ITALIA

ISCRIZIONE CASPOLADA AL CHIARO DI LUNA 2017
RADUNO INVERNALE GEMELLI D’ITALIA
1.
Cognome e Nome _______________________________________________________________
Sesso
○ MASCHIO ○ FEMMINA
Data di nascita
______/______/__________
Indirizzo
_____________________________________________________________________
Comune
__________________________________________ CAP_______________________
Provincia
___________________________________Nazionalità________________________
Cellulare (obbligatorio) __________________________________________________________________
2.
Cognome e Nome _______________________________________________________________
Sesso
○ MASCHIO ○ FEMMINA
Data di nascita
______/______/__________
Indirizzo
_____________________________________________________________________
Comune
__________________________________________ CAP_______________________
Provincia
___________________________________Nazionalità________________________
Cellulare (obbligatorio) _________________________________________________________________
Tipo di partecipanti
○ ADULTI
○ MINORENNI
Se minorenni compilare di seguito i dati relativi a chi ne fa le veci:
Nome e Cognome
____________________________________________________________________
Data di nascita
_____________________________ Tel. / Cell. ______________________________
a) Pettorale bianco
€ 12,00
con caspole proprie
○
○
b) Pettorale rosso
€ 16,00
con caspole a noleggio
○
○
La cena è offerta dall’organizzazione !!!
Modalità di pagamento: in contanti presso la Pro Loco o tramite bonifico
€______________________
Modalità di iscrizione e pagamento:
• compilare il modulo d’iscrizione
• inviare via fax (al n° 0364 737591) o via e-mail ([email protected]) il modulo compilato
• allegare copia del documento d’identità di tutti i gemelli partecipanti
• allegare copia del bonifico bancario comulativo delle iscrizioni intestato a:
Pro Loco Vezza d’Oglio, UBI Banca di Vallecamonica, Agenzia di Vezza d’Oglio
IBAN: IT61F0324455400000000015156