Transcript Scarica il modulo di iscrizione - Ginnastica Artistica Veneziana

GINNASTICA ARTISTICA VENEZIANA
Associazione Sportiva Dilettantistica
[email protected]
www.ginnasticaartisticaveneziana.it
MODULO D’ISCRIZIONE
Corsi base 2016 - 2017
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ARSENALE
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LIDO
MURANO
Cognome e Nome
dell’Atleta
Codice fiscale
Nato/a il
a
Residente a
cap
Via / Piazza
Prov
Tel
Cell
email
Quote:





€ 50,00 iscrizione (la quota comprende: iscrizione societaria, affiliazione-assicurazione F.g.i,)
€ 150,00
all’atto dell’iscrizione
€ 150,00
entro il 10 dicembre 2016
€ 150,00
entro il 10 febbraio 2017
€ 100,00
entro il 10 aprile 2017
Modalità di pagamento:
□ bonifico bancario (allegare copia avvenuto bonifico)
intestato a Ginnastica Artistica Veneziana presso Banca Intesa San Paolo
IBAN IT56S0306902111074000062856
Causale: Nome e Cognome iscritto e corso (es. MARIA ROSSI – ARSENALE- CORSO ROSSO)
Allegare alla presente:
□ certificato medico di idoneità alla pratica sportiva non agonistica come richiesto dalla normativa
vigente
Per certificazione fiscale indicare:
Nome e Cognome della ginnasta
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Codice Fiscale
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della ginnasta
Firma del richiedente _________________________
(Il genitore se minorenne)
Data _________
PALASPORT GIOBATTA GIANQUINTO
Calle San Biagio, Castello 2132 – 30122 Venezia
Segreteria Telefono / Telefax 0415285382 - Cell. 329 086 9803
C.F. 94004850270 – P. I.V.A. 04126950270
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