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MODULO ISCRIZIONE ASSOCIAZIONE SLAM ANNO 2017
DATI PERSONALI
NOME _____________________________________ COGNOME _______________________________________
DATA DI NASCITA_________________________ LUOGO DI NASCITA_________________________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Via ______________________________________CAP_____________Città _______________________(_____)
Telefono ____________________________________Cell._________________________________________
E-mail ________________________________________________________________
Qualifica _____________________________________________________________
Specializzazione_______________________________________________________
Iscrizione Ordine (se iscritti) dei/gli_____________________ n° __________________
QUOTA DI PARTECIPAZIONE E MODALITA’ DI PAGAMENTO
Il versamento avverrà tramite:
Bonifico bancario, di euro 30, intestato a: ASSOCIAZIONE SLAM – CORSI E FORMAZIONE
IBAN: IT 19 X 03442 14239 000058643857
indicando la causale “Iscrizione Nome e Cognome SLAM 2017”.
Firma ____________________________________________________________________
Luogo _______________________________ Data_________________________________
Il Modulo compilato, in stampatello a mano, andrà inviato a [email protected] unitamente
alla copia di un valido documento di riconoscimento e ricevuta di avvenuto pagamento del
bonifico. Le iscrizioni consegnate a mano sono esonerate dalle ottemperanze sopramenzionate,
poiché effettuate in presenza di un incaricato della Segreteria SLAM.