Transcript MODULO ISCRIZIONE VIAGGIO NELLE PATOLOGIE

MODULO ISCRIZIONE VIAGGIO NELLE PATOLOGIE GASTROINTESTINALI
BIOCENTER – COSENZA – 03 DICEMBRE 2016
DATI PERSONALI SOCIO SLAM
NOME _____________________________________ COGNOME _______________________________________
DATA DI NASCITA_________________________ LUOGO DI NASCITA_________________________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Via ______________________________________CAP_____________Città _______________________(_____)
Telefono ___________________________________________________
Cellulare____________________________________________________
E-mail ______________________________________________________
Qualifica ___________________________________________________
Specializzazione_____________________________________________
Socio SLAM Matricola numero _______________________________
Luogo _______________________________ Data_________________________________
Firma ____________________________________________________________________
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